王維軍 周寧全 呂廷勇 唐其權(quán) 王 超 劉 凡 何貴龍

1.貴州省黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州都勻 558000；2.貴州省黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院影像科，貴州都勻 558000

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由高血壓引起的成人顱內(nèi)動(dòng)、靜脈及毛細(xì)血管破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。HICH發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高[1-4]，血腫量越大，死亡率越高，GCS評(píng)分越低預(yù)后越差，年齡越大恢復(fù)越差，其治療方法值得探討.近年來，微創(chuàng)治療腦出血在國內(nèi)開展的如火如荼，尤其是微創(chuàng)軟通道治療腦出血，中等量腦出血的病例采用微創(chuàng)軟通道治療已經(jīng)逐漸被大家所接受，創(chuàng)傷小，效果好，患者恢復(fù)快。由于微創(chuàng)軟通道手術(shù)的以上優(yōu)點(diǎn)，臨床中有許多學(xué)者也在進(jìn)行探索應(yīng)用到出血量較大的病例中[5]，由于一條引流管引流血腫的效果有限，對(duì)于中等量血腫可以達(dá)到治療效果，對(duì)于較大的血腫可能存在引流較慢、減壓不及時(shí)的問題，所以就產(chǎn)生了雙管引流血腫的方案，但雙管引流是否增加了感染率？是否增加了術(shù)后再出血率？對(duì)大量腦出血的患者能否達(dá)到治療效果？尤其是已超過70mL的腦出血病例，采用微創(chuàng)軟通道雙管引流治療，未見有報(bào)道。回顧了黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年4月～2017年9月采用微創(chuàng)軟通道單管或雙管治療的45例血腫量大于70mL的HICH患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧貴州省黔南州人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年4月～2017年9月收治的血腫量大于70mL的HICH患者45例，男35例，女10例，年齡48歲～85歲，血腫量70～136mL，伴腦疝患者19例，血腫量是通過CT計(jì)算機(jī)計(jì)算所得，手術(shù)方式通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，同時(shí)在患者或家屬同意的情況下開展手術(shù)治療，手術(shù)方式為微創(chuàng)軟通道手術(shù)[10]，根據(jù)醫(yī)生建議結(jié)合患者及家屬選擇手術(shù)置管數(shù)量分為單管組和雙管組。對(duì)兩組患者的術(shù)前、術(shù)后情況進(jìn)行了對(duì)比研究?；颊?5例，單管組27例，雙管組18例，兩組患者性別、年齡、血腫量和入院時(shí)GCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），單管組血腫量平均值為（81.15±13.29）mL，雙管組血腫量平均值為（92.94±19.28）mL，雙管組的血腫量大于單管組（P＜0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：64排頭顱CT明確為大腦半球急性HICH，出血量70mL以上，常規(guī)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，患者及家屬選擇采用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血原因?yàn)槟X血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤出血和凝血功能異常的患者；出血部位為小腦、腦干的患者；血友病患者。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證[6]

幕上出血量大于30mL，中線移位超過0.5cm，伴有明顯側(cè)腦室受壓；幕下出血大于l0mL，伴有腦干壓迫或腦積水者。相對(duì)禁忌證：（1）神志清醒、幕上出血量小者。（2）重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦干癥狀者。（3）腦干出血。（4）病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者。（5）年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重考慮，并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。（6）發(fā)病后血壓過高、藥物難以控制或伴有眼底出血者。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇原則 如患者意識(shí)處于嗜睡、昏睡，顱高壓表現(xiàn)如頭痛、嘔吐不明顯，手術(shù)時(shí)機(jī)盡量選在患者發(fā)病6h后[6]；如患者高顱壓癥狀明顯，如頭痛、嘔吐劇烈，意識(shí)障礙較重，已發(fā)生昏迷，甚至一側(cè)瞳孔散大，發(fā)生腦疝，則立即手術(shù)治療。術(shù)后尿激酶、甘露醇的使用方法 術(shù)后24h使用尿激酶2萬單位加3mL生理鹽水注入血腫腔，夾閉2小時(shí)后放開引流，每日1 ～ 2次[7]。術(shù)后頭顱CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血腫引流情況、是否再出血及腦水腫情況，術(shù)后前三天每日復(fù)查一次頭顱CT；術(shù)后第5、7天復(fù)查頭顱CT了解血腫引流進(jìn)展情況，根據(jù)殘留血腫量多少調(diào)整尿激酶的用量及使用頻率。復(fù)方甘露醇的使用選擇在發(fā)病6h后，如發(fā)生腦疝，則立即使用。未發(fā)生腦疝的患者根據(jù)殘留血腫量及水腫的占位效應(yīng)使用復(fù)方甘露醇125mL 6～8h/次，靜脈滴注；如已發(fā)生腦疝使用復(fù)方甘露醇250mL 6h/次，靜脈滴注，復(fù)方甘露醇的使用量根據(jù)血腫逐漸被引流而逐漸減量。脫水控制顱壓的目標(biāo)是控制高顱壓，具體表現(xiàn)如患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，偏癱、失語等功能障礙減輕，GCS評(píng)分增加。同時(shí)監(jiān)測(cè)水、血電解質(zhì)、腎功能情況。

1.3 微創(chuàng)手術(shù)方法

均采用64排螺旋頭顱CT立體定位，確定血腫量及血腫部位，選擇血腫最大層面定為穿刺層面，選擇離血腫中心最短路徑為穿刺路徑，根據(jù)最大層面和最短路徑確定頭皮穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，于頭皮穿刺部位用利多卡因行局部浸潤麻醉，全層切開頭皮切口長約0.6～0.8cm，深及顱骨，手動(dòng)錐顱鉆鉆穿顱骨，用腦穿刺針刺破硬腦膜，用帶芯12F引流管穿刺血腫，見陳舊性血液引出，引流管再往血腫方向植入1.0cm，抽出管芯，縫合固定引流管，接防逆流密閉引流裝置。術(shù)后頭顱CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫引流進(jìn)展情況，使用尿激酶溶解血凝塊引流，血腫基本排空后拔除引流管。

1.4 治療效果評(píng)估指標(biāo)及隨訪

兩組患者的死亡率，兩組中伴腦疝患者的死亡率，血腫平均排空時(shí)間，術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率，術(shù)后再出血的發(fā)生率，出院時(shí)GOS評(píng)分，平均住院日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 單管組與雙管組死亡率、伴腦疝患者死亡率、術(shù)后再出血率、血腫平均排空時(shí)間、并發(fā)癥顱內(nèi)感染的發(fā)生率、出院時(shí)功能恢復(fù)GOS評(píng)分以及平均住院日比較

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果評(píng)估

單管組與雙管組死亡率、伴腦疝患者死亡率、術(shù)后再出血率、血腫平均排空時(shí)間、并發(fā)癥顱內(nèi)感染的發(fā)生率、出院功能恢復(fù)GOS評(píng)分以及平均住院日進(jìn)行對(duì)比，雙管組在血腫量大于單管組的情況下治療效果相當(dāng)。見表1。

2.2 手術(shù)前后HICH頭顱CT平掃圖片

圖1為2例血腫量相近微創(chuàng)軟通道手術(shù)單管引流和雙管引流治療HICH術(shù)前、術(shù)后治療效果對(duì)照說明，雙管比單管引流血腫要快。

圖1 手術(shù)前后HICH頭顱CT平掃圖片

3 討論

近年來微創(chuàng)理念在神經(jīng)外科的興起，血腫量在小于50mL、意識(shí)障礙較輕的患者，大多數(shù)患者都采用軟通道單管引流取得了良好的治療效果[8-12]。但達(dá)到70mL以上血腫量，由于其血腫量較大，采用雙管引流效果怎么樣？推測(cè)雙管引流可能比單管引流更快，但雙管引流會(huì)不會(huì)比單管引流有更高的術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率，這方面的研究未見有報(bào)道。

本項(xiàng)研究，對(duì)于出血量在70mL的HICH患者45例進(jìn)行回顧分析研究，其中采用了單管引流27例（單管組 見圖 1a ～ 1c），采用雙管引流 18例（雙管組 見圖1d ～ 1f）。對(duì)比單管組與雙管組患者年齡、術(shù)前GCS評(píng)分和性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），雙管組血腫量大于單管組（P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)單管組與雙管組死亡率、伴腦疝患者死亡率、術(shù)后再出血率、血腫平均排空的時(shí)間、并發(fā)癥顱內(nèi)感染的發(fā)生率以及出院時(shí)功能恢復(fù)GOS評(píng)分進(jìn)行了對(duì)比（見表一），均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在雙管組血腫量大于單管組的前提條件下，仍然取得了效果相當(dāng)?shù)闹委熃Y(jié)果，提示微創(chuàng)軟通道雙管引流治療70mL以上的大血腫量腦出血患者是優(yōu)于單管引流的。盡管從手術(shù)操作上比較，雙管引流手術(shù)操作是單管引流的2倍，但術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示雙管引流并沒有增加術(shù)后再出血率和顱內(nèi)感染率的風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)感染的控制主要在于術(shù)者嚴(yán)格的無菌操作。在雙管組血腫量大于單管組的條件下，兩組的血腫排空時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示雙管引流比單管引流效率要高，如圖1所示，同等量的血腫，雙管引流第4天就達(dá)到了單管引流第7天的引流效果。在雙管組血腫量顯著大于單管組的前提下，單管組的血腫平均排空時(shí)間為（7.26±2.78）d，雙管組血腫平均排空時(shí)間為（7.92±2.90）d，從數(shù)值上看并沒有我們期望的那么快，究其原因可能主要是我們對(duì)血腫引流量的管理有關(guān)，對(duì)于入組的患者都是出血量較大的患者，考慮其破裂的腦血管較粗，如果急性期引流過多、過快，破裂的血管由于其周圍的壓力迅速降低，容易導(dǎo)致再出血[13]。雖然是雙管引流，但在急性期，既要保正一定的血腫引流量緩解高顱壓，又要防止引流過多導(dǎo)致再出血的發(fā)生，一旦發(fā)生再出血，后果嚴(yán)重，得不償失。有效的血腫引流管理有助于讓患者平穩(wěn)度過出血危險(xiǎn)期（發(fā)病3d內(nèi)），在出血危險(xiǎn)期過后可以適當(dāng)加大血腫的引流量。雙管引流對(duì)于單管引流有一定的優(yōu)勢(shì)，引流量上的優(yōu)勢(shì)是顯而易見的，同時(shí)由于雙管引流的兩顆引流管均在血腫中，待血腫引流到一定量的時(shí)候，兩條引流管常常是在血腫腔內(nèi)是相通的，兩條引流管可以對(duì)沖的形式加快血腫的沖洗引流，提高引流效率，同時(shí)也不會(huì)由于血腫腔的沖洗導(dǎo)致顱壓增高。并且雙管引流在引流效果上提供了雙重保證，如果一條引流管不通，還有另一條引流管還可以保證其引流量。

手術(shù)方式固然重要，良好的術(shù)后管理及治療是治療成功的重要保障，重點(diǎn)在于高顱壓的控制和嚴(yán)防再出血的發(fā)生，一旦發(fā)生腦疝和再出血，將可能帶來災(zāi)難性的后果，直接影響到患者的預(yù)后。血腫的首次抽吸，一定是頭顱CT明確引流管頭端側(cè)孔在血腫中，其抽吸量根據(jù)患者的血腫量和引流管周圍血腫量決定，避免因抽吸過多引起再出血，抽吸宜緩慢，抽吸力度不易過大，嚴(yán)防抽吸引起新的出血。嚴(yán)格控制高血壓，是防止術(shù)后再出血的重要措施[13-17]，防止血壓過高，保持血壓平穩(wěn)，可以先采用靜脈微量泵24h給藥，待病情平穩(wěn)后可改口服藥物控制血壓；對(duì)于躁動(dòng)的患者要給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，有利于穩(wěn)定情緒、控制血壓。足量的脫水治療控制高顱壓，防止腦疝，如果已經(jīng)發(fā)生腦疝，脫水劑可以短期可先用最大量，即復(fù)方甘露醇250mL，每6小時(shí)一次。待血腫逐漸引流、意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后逐漸減量。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能及水、電解質(zhì)的情況，及時(shí)糾正水、血電解質(zhì)紊亂。同時(shí)早期胃腸營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況可以提高患者免疫能力和恢復(fù)能力，同時(shí)也可以減少消化道出血的的發(fā)生率[18]。 早期肺功能的訓(xùn)練可以減少肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于血腫量大于70mL的HICH患者，雙管組在血腫量大于單管組的情況下，仍然取得了等同的治療效果，提示雙管引流治療效果優(yōu)于單管引流，同時(shí)并沒有增加術(shù)后再出血率和顱內(nèi)感染率。因本研究病例數(shù)量不多，還有待大宗病例進(jìn)一步觀察。