李麗珍 饒福東 林 威

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，福建福州 350004

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，舒適化醫(yī)療和快速康復(fù)外科理念應(yīng)運(yùn)而生。這就要求臨床麻醉不但要達(dá)到滿(mǎn)足外科手術(shù)需要的良好麻醉效果，而且又要減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，提高患者舒適度。肛門(mén)直腸部的手術(shù)相對(duì)短小，一般采用椎管內(nèi)麻醉即可滿(mǎn)足手術(shù)需要[1-2]。其中，腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）操作簡(jiǎn)便、起效快、效果好，故被廣泛應(yīng)用于肛門(mén)直腸部手術(shù)[3-4]。但腰麻術(shù)后存在腰痛、頭痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中，椎管內(nèi)麻醉后腰痛的發(fā)生率高達(dá)6%～30%[5-9]。目前，臨床上腰麻使用常規(guī)的腰硬聯(lián)合麻醉針內(nèi)針穿刺法，組織損傷大，術(shù)后腰痛發(fā)生率較高。也有報(bào)道[3]，使用25G腰麻穿刺針直接穿刺，但25G腰麻穿刺針細(xì)軟，不易操作，且存在針體在組織內(nèi)遇到阻力時(shí)容易彎曲甚至折斷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)過(guò)改良，直接采用麻醉穿刺包中的18G針頭引導(dǎo)腰麻穿刺針行腰麻，并比較這三種方法的首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)、注藥后30min麻醉平面超過(guò)T6的例數(shù)、術(shù)后48h頭痛和腰痛發(fā)生率，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3～8月行肛門(mén)直腸部手術(shù)的患者180例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時(shí)間＜2h；（2）年齡18～60歲；（3）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者；（2）既往有腰痛及頭痛病史患者；（3）肥胖患者（體重指數(shù)BMI＞28kg/m2）；（4）孕婦及精神疾病患者。所有患者均簽署麻醉知情同意書(shū)。

按入組時(shí)間根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為三 組（n=60）：A組：腰硬聯(lián)合麻醉針內(nèi)針穿刺法，B組：腰麻穿刺針直接穿刺法，C組：18G針頭引導(dǎo)腰麻穿刺針穿刺法。A組男36例，女24例，年齡（39.7±10.1）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)46例，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí) 14例，BMI（22.0±2.7）kg/m2，B 組男 32例，女28例，年齡（37.3±9.3）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)43例，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí) 17例，BMI（22.0±2.6）kg/m2，C 組男34例，女26例，年齡（38.8±9.0）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)43例，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)17例，BMI（22.2±2.1）kg/m2。三組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，禁食8 h，禁飲4 h。入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放上肢外周靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓和脈搏氧飽和度。所有患者均采用左側(cè)臥位正中入路法行單次腰麻穿刺，穿刺點(diǎn)按體表投影標(biāo)志定位法選擇L3～4間隙，采用一次性使用麻醉穿刺包（型號(hào)規(guī)格：AS-E/SⅡ，珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司），腰麻藥物選擇耐樂(lè)品1.0%（AstraZeneca，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763），使用劑量12～15mg，穿刺成功后回抽腦脊液稀釋為0.5%濃度，注藥速度0.3mL/s。所有患者均由熟練掌握單次腰麻穿刺技術(shù)的至少是三年以上住院醫(yī)師的麻醉醫(yī)師來(lái)完成穿刺。常規(guī)消毒鋪巾后，予2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，A組擴(kuò)皮后使用硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔，再用腰麻穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)穿透硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，退出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后注入0.5%耐樂(lè)品；B組直接用腰麻穿刺針穿刺，穿透硬脊膜及蛛網(wǎng)膜后退出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后注入0.5%耐樂(lè)品；C組取麻醉穿刺包中的18G針頭穿刺至之固定，再用腰麻穿刺針經(jīng)針頭內(nèi)穿刺，穿透硬脊膜及蛛網(wǎng)膜后退出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后注入0.5%耐樂(lè)品。穿刺結(jié)束囑患者躺平，采用體表針刺法測(cè)定痛覺(jué)阻滯平面，以此作為麻醉平面，注藥后頭10min每分鐘測(cè)1次，10min后每5min測(cè)1次，直至平面固定。麻醉效果的判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者無(wú)訴切口疼痛且滿(mǎn)足手術(shù)要求，即為麻醉效果好；患者訴切口疼痛且無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，即為麻醉效果差。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄首次穿刺成功率（穿刺針碰到骨質(zhì)或腦脊液回抽不暢需調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛘?，認(rèn)為首次穿刺失敗）、穿刺次數(shù)、注藥后 30min 麻醉平面超過(guò)T6的例數(shù)、術(shù)后48h頭痛和腰痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）或中位數(shù)（P25，P75）表示，年齡組間比較采用單因素方差分析，穿刺次數(shù)組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組麻醉效果比較

所有患者均麻醉效果好，均能滿(mǎn)足手術(shù)需要。A組、B組、C組注藥后30min麻醉平面超過(guò) T6的例數(shù)分別為2例、1例、1例，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組、B組、C組首次穿刺成功率分別為90%、75%、88%，B組首次穿刺成功率低于 A、C 組（χ2=6.200，P＜ 0.05），C 組首次穿刺成功率與A組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組穿刺次數(shù)高于A、C組（H=6.868，P＜0.05），C組穿刺次數(shù)與A組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組患者注藥后30min麻醉平面超過(guò) T6的例數(shù)、首次穿刺成功例數(shù)及穿刺次數(shù)

2.2 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組、B組、C組術(shù)后48h腰痛發(fā)生率分別為 17%、5%、5%，A組腰痛發(fā)生率高于 B、C組（χ2=6.730，P＜0.05），C組與B組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)后48h均未出現(xiàn)頭痛。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肛門(mén)直腸部手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)范圍也較小，一般采用單次腰麻即可滿(mǎn)足手術(shù)需要。本研究中，所有患者單次腰麻下均麻醉效果好，均能滿(mǎn)足手術(shù)需要。但該麻醉方式對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率受操作者的技術(shù)熟練程度影響較大。因此，本研究所有患者均由我科熟練掌握單次腰麻操作的至少是三年以上住院醫(yī)師的麻醉醫(yī)師來(lái)完成穿刺。

表2 三組患者術(shù)后48h頭痛及腰痛的例數(shù)[n（%）]

術(shù)后腰痛是臨床上腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，還給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。導(dǎo)致術(shù)后腰痛的可能原因是穿刺針需穿過(guò)皮膚、皮下組織、肌肉和韌帶至硬膜外腔乃至蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺組織層次較多，對(duì)穿刺部位和周?chē)植拷M織造成損傷，引起局部組織充血水腫產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥并引起反射性肌肉痙攣。其發(fā)生率受穿刺方法、穿刺針粗細(xì)、穿刺次數(shù)、性別等多因素影響，有文獻(xiàn)報(bào)道，非產(chǎn)科手術(shù)腰部硬膜外麻醉后其發(fā)生率為2%～31%[5-6]。本研究中A組采用常規(guī)的腰硬聯(lián)合麻醉針內(nèi)針穿刺法，有10例患者術(shù)后48h訴腰痛不適感，其發(fā)生率為17%。這是因?yàn)檠猜?lián)合麻醉使用的硬膜外穿刺針較粗，為16G，穿刺局部組織損傷較大。為了降低術(shù)后腰痛的發(fā)生率，臨床上部分麻醉醫(yī)師直接采用25G腰麻穿刺針穿刺進(jìn)行腰麻[3]。本研究中B組即采用25G腰麻穿刺針直接穿刺法，術(shù)后腰痛發(fā)生率降低至5%，低于A組（P＜0.05）。但由于25G腰麻穿刺針過(guò)細(xì)過(guò)軟，穿刺過(guò)程中針容易彎曲且不易控制進(jìn)針路徑，使得針不易穿過(guò)組織或易改變穿刺路徑從而導(dǎo)致穿刺失敗，需要多次反復(fù)穿刺，增加穿刺組織損傷。本研究顯示，B組首次穿刺成功率僅為75%，明顯低于A組，而穿刺次數(shù)則高于A組（P＜0.05）。為了既減少腰痛并發(fā)癥的發(fā)生，又提高首次穿刺成功率，本研究C組在B組的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，直接采用麻醉穿刺包中的18G針頭來(lái)引導(dǎo)腰麻穿刺針穿刺。由于該針頭直徑較硬膜外穿刺針小，進(jìn)針深度較硬膜外穿刺針淺，減少了穿刺造成的組織損傷，從而有效降低了術(shù)后腰痛的發(fā)生率；并且，該針頭針身比腰麻穿刺針堅(jiān)硬，容易固定，腰麻穿刺針在其引導(dǎo)支撐下進(jìn)針不易折彎，進(jìn)針路徑也更易控制，大大提高了首次穿刺成功率，減少了穿刺次數(shù)。本研究中可見(jiàn)，C組腰痛發(fā)生率與B組相同，均低于A組腰痛發(fā)生率，而C組首次穿刺成功率明顯高于B組，穿刺次數(shù)則低于B組，與A組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腰麻另一常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后頭痛，認(rèn)為是硬脊膜穿破后腦脊液外漏引起的低顱內(nèi)壓性頭痛，臨床表現(xiàn)為站立時(shí)頭痛劇烈，而平臥時(shí)好轉(zhuǎn)，麻醉后1 ～ 3d即可出現(xiàn)，多持續(xù)一周左右，少數(shù)可持續(xù)半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。其發(fā)生率為3%～30%，主要受穿刺針的粗細(xì)、穿刺針斜口和穿刺次數(shù)等因素影響[10]。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，目前臨床上腰硬聯(lián)合穿刺針內(nèi)針?lè)ㄊ褂玫?5G腰麻穿刺針，針細(xì)，且針尖為錐形。Ready等[11]的實(shí)驗(yàn)室觀(guān)察顯示，用錐形針尖的腰麻穿刺針模擬腰椎穿刺后跨硬膜液體的丟失要比用切割型針尖腰麻穿刺針時(shí)慢，會(huì)減少腰麻穿刺后頭痛的發(fā)生率。Meta分析也顯示，這種非切割針尖設(shè)計(jì)比切割針尖設(shè)計(jì)腰麻穿刺后頭痛發(fā)生率降低[12]。本研究中，無(wú)一例出現(xiàn)腰麻后頭痛。但是，采用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺時(shí)，硬膜外穿刺針較粗，在其穿刺至硬膜外腔的過(guò)程中，如稍有不慎即有可能穿破硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，導(dǎo)致腦脊液外漏嚴(yán)重，繼而出現(xiàn)術(shù)后頭痛[13-15]。而采用18G針頭引導(dǎo)腰麻穿刺針穿刺時(shí)，針頭引導(dǎo)無(wú)需達(dá)到硬膜外腔，避免了穿破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，采用腰麻穿刺針直接穿刺的首次成功率較低，穿刺次數(shù)增加，有學(xué)者[16]認(rèn)為，用細(xì)針多次穿刺后，細(xì)針與粗針產(chǎn)生穿刺后頭痛的差異會(huì)變小，可能增加頭痛的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，C組直接使用一次性麻醉穿刺包中的18G針頭引導(dǎo)腰麻穿刺針穿刺，可以避免增加腰麻后頭痛發(fā)生率的因素。

綜上所述，直接使用一次性麻醉穿刺包中的18G針頭引導(dǎo)腰麻穿刺針穿刺法進(jìn)行單次腰麻，簡(jiǎn)便有效，不但能減少單次腰麻后腰痛的發(fā)生率，而且能提高首次穿刺成功率，臨床上值得推廣。