郝東方 張 峰

1.山東省淄博市中心醫(yī)院泌尿外科，山東淄博 255000；2.山東省淄博市高新區(qū)婦幼保健院外科，山東淄博 255086

前列腺癌的發(fā)病率因人口的老齡化、飲食結構的改變以及醫(yī)療保健水平的提高等原因而呈逐年增高的趨勢，經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下系統(tǒng)性穿刺活檢是前列腺癌診斷及臨床處理的金標準，具有操作簡單、損傷小、定位準確等優(yōu)點，在臨床應用中越來越普遍[1-2]。但由于其是有創(chuàng)檢查，在經直腸穿刺時直腸內的細菌不可避免地通過穿刺針道進入前列腺組織、血液及尿液，容易引起感染，嚴重者甚至危及生命[3-5]。因此，如何預防術后感染的發(fā)生一直是備受關注的問題。不同地區(qū)的研究結果存在較大差異，但諸多研究報道圍手術期應用抗生素能夠有效降低感染的發(fā)生率，只是目前尚無統(tǒng)一的標準[6]?；谏鲜鲈?，本研究通過比較圍手術期2組不同抗生素的抗感染作用效果，旨在探討經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢降低感染的有效方法，預防感染并發(fā)癥的發(fā)生，提高診斷效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月～2017年4月在我院行TRUS引導下前列腺穿刺活檢術的186例患者，年齡45～82歲，平均（65±4）歲。前列腺體積30～ 110mL，平均（48±15）mL；總前列腺特異抗原（tPSA）5.2～100.0ng/mL，平均（24±16）ng/mL。穿刺指征包括[7]：直腸指診可觸及硬結；tPSA＞10ng/mL，或4ng/mL＜tPSA＜10ng/mL，但游離（f）PSA/tPSA＜0.16；影像學異常，如MRI、B型超聲等發(fā)現(xiàn)異常信號。排除標準：血糖控制不佳的糖尿病患者；嚴重心肺功能不全者；任何有凝血功能障礙者；有感染相關癥狀、體征或實驗室檢查提示有感染者。

經醫(yī)院倫理委員會審核通過，根據(jù)圍手術期應用抗生素的種類將患者隨機分為兩組，各93例。A組術前3d開始口服諾氟沙星（安徽國正藥業(yè)股份有限公司，H34020616）和甲硝唑（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，H31020379），手術當日常規(guī)灌腸，術后靜脈應用喹諾酮類（江蘇瑞年前進制藥有限公司，H20060994）和甲硝唑（成都倍特藥業(yè)有限公司，H32022337）3d；B組應用三代頭孢+β內酰胺酶類藥物（成都倍特藥業(yè)有限公司， H20046137），術前2h 1次，術后 l～2d，1次/12h。

1.2 方法

所有患者均采用側臥位經直腸前列腺穿刺活檢術，選用Sequoia 512超聲診斷儀，EC-10C5探頭，頻率6.0～10.0MHz，配戳專用穿刺支架、BardMagnum自動組織活檢槍以及18G穿刺針?；顧z術當日晨起自然排便或使用開塞露輔助排便?；颊呷∽髠扰P位，屈髖屈膝，使用0.6%碘伏對肛門周圍進行常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因膠漿局麻，在超聲引導下行前列腺活檢，穿刺采用10針法[8]。術后使用碘伏砂塊按壓直腸內穿刺點，無出血后方結束操作。所取前列腺組織分別用10%甲醛液固定后送病檢。比較分析兩組術后感染的發(fā)生率。

1.3 評判標準[9]

符合下列條件之一者均認為感染：（1）體溫大于38℃，伴或不伴有畏寒癥狀；（2）患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有會陰部疼痛，尿檢白細胞≥25個/μL；（3）清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/mL、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSSl5.0統(tǒng)計軟件包對資料進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

A組與B組各93例，兩組患者年齡、前列腺體積、tPSA差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

分組 n 年齡（歲） 前列腺體積（mL） tPSA（ng/mL）A組 93 64±5 47±16 23±15 B組 93 65±6 48±13 24±18 t 0.602 0.712 0.584 P 0.254 0.221 0.263

2.2 感染發(fā)生率

所有患者經直腸超聲引導前列腺穿刺活檢過程順利。術后1周隨訪，A組發(fā)生感染19例，占20.4%；B組發(fā)生感染4例，占4.3%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）。感染癥狀表現(xiàn)為菌尿、發(fā)熱、會陰部疼痛及下尿路癥狀，具體見表2。

表2 術后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 病原學檢查

對23例前列腺穿刺活檢術后感染患者的尿液進行尿細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)患者以大腸埃希菌感染為主（表3），藥敏試驗證實對喹諾酮類藥物的耐藥例數(shù)達到22例，占95.7%。

表3 術后感染患者的尿細菌培養(yǎng)結果[n（%）]

3 討論

隨著人民生活水平及健康意識的不斷提高，越來越多的患者接受了前列腺穿刺活檢手術，該術式已成為前列腺癌的診斷標準程序之一，是診斷前列腺癌的金標準[10-11]。

目前超聲引導的前列腺穿刺活檢有兩種途徑：經會陰和經直腸途徑，其中經會陰途徑由于操作相對繁瑣、患者舒適度較差，臨床上應用不多。而經直腸途徑具有操作簡便、準確性相對較高等優(yōu)點，臨床應用較為普遍，目前被認為是前列腺檢查取材的標準操作。但直腸是有菌環(huán)境，TRUS引導穿刺術后感染的發(fā)生率較會陰途徑高，據(jù)相關文獻報道，術后出現(xiàn)尿路感染、敗血癥、發(fā)熱等感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率為1.4%～19.3%[12]，另有文獻報道極少數(shù)患者術后出現(xiàn)感染性休克的情況。

現(xiàn)大多數(shù)學者都同意圍手術期應用抗生素能夠在一定程度上降低感染發(fā)生率的觀點，楊柳平等[13]就研究證實了應用環(huán)丙沙星+甲硝唑較安慰劑降低感染并發(fā)癥＞70%。

大腸埃希菌是經直腸前列腺穿刺活檢術后引起感染以及感染性休克的主要病原菌，該菌為人和動物腸道中的正常棲居菌，在穿刺時可以經腸道帶入血中，或被植入前列腺組織中。喹諾酮類藥物是一類廣譜、強效的化學合成藥物，臨床上已廣泛用于各種細菌性感染。由于其在前列腺組織中能夠有較高的分布，穿刺時預防性使用可以有效地降低感染的發(fā)生率。但是隨著這類藥物在臨床的大量應用，耐藥菌株呈蔓延趨勢，嚴重影響了其臨床療效，導致了穿刺后大腸埃希菌引起的感染病例明顯增多[14]。耐藥機制可能與動物飼料中添加的喹諾酮類藥物以及醫(yī)務工作者的長期接觸密切相關[15]，另外廣泛地使用該藥也引起了產β內酰胺酶菌的增加，如穿刺后出現(xiàn)了發(fā)熱、寒戰(zhàn)，就應高度懷疑多重耐藥菌引起的菌血癥可能。

本研究中前列腺穿刺活檢術后的感染多為泌尿系感染，癥狀表現(xiàn)為菌尿、發(fā)熱、會陰部疼痛及下尿路癥狀等等。對患者的尿液進行細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)以大腸埃希菌感染為主，其他有克雷伯菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌等，厭氧菌感染的發(fā)生率很低，因此A組中甲硝唑的應用作用很有限。另外培養(yǎng)細菌的藥敏試驗也證實了對喹諾酮藥物的高耐藥性，從而導致A組前列腺穿刺術后感染的發(fā)生率達到了20.4%。反觀B組沒有應用甲硝唑且僅用藥2～3d，但感染的發(fā)生率只有4.3%，這應該與所選擇的抗生素有很大的關聯(lián)。三代頭孢抗菌譜廣，藥物活性強，不良反應較少，對革蘭陰性菌及部分厭氧菌均有較強的抗菌作用，而β內酰胺酶抑制劑抑酶作用強、抑酶譜廣，對大腸埃希菌、克雷伯菌、軍團菌等所產生的β內酰胺酶均有很好的抑制作用，二者聯(lián)手，產生協(xié)同抗菌作用，抗菌作用明顯增強。2010年度的全國細菌耐藥監(jiān)測就表明大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥率超過了70.0%，而對三代頭孢+β內酰胺酶抑制劑的耐藥率小于10.0%[16]。

綜上所述，在行經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢中，根據(jù)醫(yī)院發(fā)布的細菌耐藥情況選擇敏感抗生素短期應用可以顯著降低術后感染的發(fā)生率，該方法簡便可行，可以有效提高診斷效果，值得臨床推廣應用。