李 聰，李春雷，周玉濤，劉慧敏，熊 琳，黃麟杰

（湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院，湖北 十堰 442008）

我院臨床藥師藥學查房時發(fā)現(xiàn)，臨床存在不合理應用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象，導致不良反應增加，給患者的健康造成了一定影響［1-5］。FOCUS-PDCA 循環(huán)，即焦點管理循環(huán)方法，是美國醫(yī)院組織于20世紀90年代創(chuàng)造的一項基于PDCA循環(huán)管理延伸的持續(xù)質(zhì)量改進模式，旨在了解及分析各個環(huán)節(jié)，以持續(xù)改進管理質(zhì)量［6-11］。我院基于FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式，自2015年以來開展了“提高糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用”的質(zhì)量服務提升項目，分析醫(yī)囑中存在的問題及影響因素，以減少該類藥物不合理使用率，減少藥品不良事件發(fā)生，從而保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院藥學部隨機抽取醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中采用FOCUS-PDCA循環(huán)管理干預前（2015年第1季度）、干預后（2015年第2～4季度及2016年和2017年的糖皮質(zhì)激素住院醫(yī)囑，每季度抽取100份，共收集病歷600份，比較管理前后不合理醫(yī)囑發(fā)生率及不合理類型（適應證、溶劑、配伍等）。

1.2 FOCUS-PDCA 循環(huán)管理［6-8］

1.2.1 尋找（find）

根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）、《糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應用》等內(nèi)容，臨床藥師藥學查房醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)，臨床使用過程中存在適應證、藥物溶劑、配伍、使用時機不適宜等問題，為了保證糖皮質(zhì)激素的穩(wěn)定性及使用效果，我院將“提高糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用”作為質(zhì)量服務提升項目，確保安全、有效使用。

1.2.2 組織（organize）

由我院藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)處方點評小組牽頭，藥學部、醫(yī)務部、全面質(zhì)量管理辦公室協(xié)作，組成質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）小組，推進此項目順利開展。

1.2.3 明確（clarify）

通過與醫(yī)師、藥師的溝通，獲悉醫(yī)務工作者對“麻精”藥品專業(yè)知識及法律知識的來源途徑及了解程度。

1.2.4 理解（understand）

CQI小組采用頭腦風暴、繪制魚骨圖等方法，從醫(yī)務人員專業(yè)技術(shù)、政策與制度、信息技術(shù)等方面分析原因，找出主要原因有醫(yī)師個人習慣，培訓不足，合理用藥教育不夠，未執(zhí)行分級管理制度，處方審核系統(tǒng)不完整等。

1.2.5 選擇（select）

選擇改進方案，主要有實施糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評，加強合理用藥培訓與醫(yī)師的溝通，提升藥師自身專業(yè)水平，醫(yī)務部加強監(jiān)督考核，完善合理用藥軟件等信息系統(tǒng)建設(shè)。

1.2.6 計劃（plan）

根據(jù)《糖皮質(zhì)激素藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）、《糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應用》、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11 號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等點評細則，2015年4月開始實施，且多部門協(xié)作，收集改善前后合理用藥點評結(jié)果。

1.2.7 實施（do）

我院服務質(zhì)量提升小組確定以下改善措施：1）成立GCS處方點評小組，認真落實處方點評工作，每季度抽取50份糖皮質(zhì)激素醫(yī)囑，進行處方點評，明確各科室在應用糖皮質(zhì)激素時存在的問題，并積極與醫(yī)師溝通。2）藥學部以患者為中心，認真學習合理用藥專業(yè)知識，開展青年藥師職業(yè)技能大賽，提升藥學服務技能與服務水平，加強審核藥師業(yè)務能力；積極落實臨床藥師工作制度，通過藥學查房、會診、病例討論等，參與臨床藥物治療工作，積極開展用藥教育。3）加強合理用藥培訓。藥學部定期對臨床醫(yī)師和藥師進行合理用藥培訓，通過采取科室講座、全院培訓、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)藥學服務、醫(yī)院藥訊等多種形式就該類藥物的合理應用及不良反應預防與鑒別等方面舉行多個專題培訓講座，如“糖皮質(zhì)激素類藥物分類簡介”“糖皮質(zhì)激素類藥物作用機制及臨床應用概述”，同時加強醫(yī)師與藥師的工作交流，將點評中存在的問題在院內(nèi)質(zhì)量例會上及時匯報。4）醫(yī)院合理用藥軟件系統(tǒng)升級，實現(xiàn)藥物相互作用，配伍濃度，超療程用藥，特殊人群用藥等處方審查工作前置，以提供給醫(yī)師、護士等可靠、及時的用藥信息，同時若出現(xiàn)醫(yī)囑不適宜、配伍禁忌等時，醫(yī)師會在HIS中看到相應的不合理信息提示框。

1.2.8 檢查（check）

實施上述措施后，處方點評小組收集改善后糖皮質(zhì)激素住院醫(yī)囑，并進行合理性審核，結(jié)果改善后不合理醫(yī)囑發(fā)生率持續(xù)下降。

1.2.9 執(zhí)行（act）

以上提升服務質(zhì)量項目自2015年第2季度以來持續(xù)進行。點評小組每季度對全院糖皮質(zhì)激素醫(yī)囑進行審核，并將點評結(jié)果和之前比較，及時溝通改正。同時，全面質(zhì)量管理辦公室將不合理醫(yī)囑醫(yī)師在“質(zhì)量考核系統(tǒng)”公示，并督促整改。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 使用種類和比例

所有1200份抽樣病歷中，涉及患者平均年齡56.2歲，地塞米松磷酸鈉注射液使用比例最高，其次為醋酸潑尼松片和甲潑尼龍針（40 mg），詳見表1。

表1 2015年至2017年住院醫(yī)囑糖皮質(zhì)激素使用種類和比例

2.2 合理使用率

我院實施改善措施后，糖皮質(zhì)激素合理使用率自2015年第4季度開始明顯提升，詳見圖1。

圖1 FOUCS-PDCA循環(huán)管理對糖皮質(zhì)激素合理使用率影響

2.3 不合理使用影響因素

采用雷達圖對2015年至2017年糖皮質(zhì)激素不合理使用影響因素進行比較（圖2），發(fā)現(xiàn)使用FOCUS-PDCA循環(huán)持續(xù)管理方法后，存在的問題明顯減少（P＜0.05），尤其是用藥習慣及用藥教育的影響因素顯著降低。

圖2 糖皮質(zhì)激素不合理使用影響因素比較雷達圖

3 討論

3.1 專項點評問題醫(yī)囑分析

用藥配伍問題：使用“哌拉西林他唑巴坦+地塞米松+0.9%氯化鈉注射液”配伍抗炎消腫，但哌拉西林他唑巴坦說明書明確規(guī)定其不能與其他藥物混合滴注。此外，地塞米松可能避免即發(fā)性過敏反應，但遲發(fā)性過敏反應若不能及時發(fā)現(xiàn)，則存在安全隱患，為避免影響藥效及不良反應的發(fā)生，建議分開使用［12-13］。某醫(yī)囑使用“復方氯化鈉注射液500 mL+尖吻蝮蛇血凝酶2 U+地塞米松”配伍抗炎止血，但復方氯化鈉注射液主含氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣，配伍禁忌藥品甚多，且尖吻蝮蛇血凝酶屬于蛋白質(zhì)類藥物，說明書明確規(guī)定不宜與其他藥物聯(lián)用，且臨床報道過此三者聯(lián)用可產(chǎn)生嚴重不良反應［14］。

預防用藥：某醫(yī)囑預防性使用地塞米松減少輸血反應，但目前血液制品生產(chǎn)工藝不斷改進，成分輸血廣泛應用，輸血不良反應輸注前因素已達較低限度。臨床研究表明，采用地塞米松預防輸血不良反應無顯著的臨床意義，且使輸血反應的早期發(fā)熱表現(xiàn)時間推遲，失去在第一時間停止輸血和實施搶救的機會，導致嚴重輸血反應，甚至危及生命［15］。

溶劑問題：甲狀腺功能亢進后可使用氫化可的松預防甲狀腺危象，但醫(yī)囑中使用10%葡萄糖注射液作溶劑則錯誤，而說明書推薦使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，藥師建議調(diào)整溶劑。

超說明書用藥：我院藥事管理與治療委員會駁回了臨床提出的關(guān)于地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入超說明書用藥申請。根據(jù)《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識》，地塞米松為人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，進入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才在全身起作用，其結(jié)構(gòu)上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用，不推薦使用。建議使用霧化吸入制劑［16］。

3.2 合理用藥的持續(xù)改進

糖皮質(zhì)激素對機體的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)代謝等具有重要的調(diào)節(jié)作用，藥理作用廣泛，若不合理使用，可能導致如醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進，誘發(fā)或加重感染、高血壓、骨質(zhì)疏松、停藥反跳等不良反應［1，17］，必須促進合理應用糖皮質(zhì)激素，這正是臨床藥師的重要職責。

FOCUS-PDCA循環(huán)管理是一種科學的質(zhì)量改進方法，可詳細分析各個用藥環(huán)節(jié)的利弊。本研究中將其運用到醫(yī)院合理用藥管理中，以患者為中心，通過尋找、選擇、計劃、實施、檢查及執(zhí)行多個步驟的實施，不合理

醫(yī)囑發(fā)生率顯著低于實施前，提示醫(yī)師合理用藥意識及藥學服務質(zhì)量提升，醫(yī)務部監(jiān)督考核嚴格落實，合理用藥軟件等信息系統(tǒng)逐步完善。說明此循環(huán)管理有利于提高藥物合理使用，保障用藥安全，提高藥學服務水平，提升醫(yī)院服務質(zhì)量，達到優(yōu)化質(zhì)量管理的目的。同時，改進過程中增強了多學科協(xié)作，建立并完善了規(guī)范化、信息化的管理模式，促使臨床合理用藥，并為建立安全有效用藥的長效機制奠定了良好的基礎(chǔ)。