黃仲俊，劉 杰，王 鋒

(1. 湖北省丹江口市第一醫(yī)院，湖北 丹江口 442700；2. 湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

重癥顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科重癥疾病，患者病情嚴(yán)重，神經(jīng)功能缺損明顯，易繼發(fā)多種復(fù)雜的臟器損傷，臨床預(yù)后嚴(yán)重不良[1]。腦水腫是顱腦損傷后腦組織對外部暴力創(chuàng)傷產(chǎn)生的一種病理生理反應(yīng)，其病理改變表現(xiàn)為液體在腦組織細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外間隙過度積聚，引起腦部容積增大，若不給予及時(shí)控制，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高，誘發(fā)腦移位和腦疝，嚴(yán)重者可因中樞衰竭而導(dǎo)致死亡[2]。目前，西醫(yī)治療腦水腫的常用藥物有甘露醇、呋塞米、人體白蛋白、甘油果糖、高滲鹽水等脫水劑和利尿劑，以上藥物雖療效明顯，但均存在一定的局限性，如甘露醇、呋塞米易引起水電解質(zhì)紊亂和腎功能損害，人體白蛋白費(fèi)用較昂貴，甘油果糖和高滲鹽水脫水效果有限[3]。故尋找有效控制腦水腫且對機(jī)體毒副作用小的治療方法仍是目前臨床積極探討的課題。近年來，祖國醫(yī)學(xué)對重癥顱腦損傷腦水腫的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入的研究，并嘗試采用中藥湯劑治療本病，結(jié)果較為滿意。中醫(yī)認(rèn)為本病多因水濕內(nèi)停所致，治療應(yīng)以利水祛濕為法。2015年6月—2016年6月，筆者采用利水祛濕的代表方五苓散治療重癥顱腦損傷腦水腫患者35例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇丹江口市第一醫(yī)院上述時(shí)期收治的重癥顱腦損傷腦水腫患者70例，診斷參照文獻(xiàn)[4]制定的腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷及證型分類均參照文獻(xiàn)[5]方法，屬水濕內(nèi)停證：癥見頭目脹痛，頭重昏蒙，視物昏花，身體困頓，惡心，納呆，舌體胖大，舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩，脈沉數(shù)?；颊吣挲g18～70歲；腦CT診斷確診為腦挫裂傷，并提示存在腦水腫；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～15分；均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除硬膜外和硬膜下血腫患者，多發(fā)腦挫裂傷和腦干損傷患者，合并嚴(yán)重肝腎等內(nèi)臟損傷患者，伴有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、肝腎功能不全及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者，妊娠期、哺乳期患者，合并嚴(yán)重精神類疾病或臨床治療配合不良患者。隨機(jī)將患者分為2組：觀察組35例，男18例，女17例；年齡 20～65(42.1±4.5)歲；病程1～11(5.1±1.1)h；損傷位于右顳葉13例，右額葉6例，右頂葉2例，左顳葉5例，左額葉9例。對照組35例，男19例，女16例；年齡21～65(41.9±4.3)歲；病程2～11(5.2±1.2)h；損傷位于右顳葉12例，右額葉6例，右頂葉3例，左顳葉6例，左額葉8例。2組性別、年齡、病程及損傷腦葉比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予20%甘露醇注射液(福建強(qiáng)生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033664，規(guī)格：250 mL/50 g)250 mL于60 min內(nèi)靜脈滴注完，1次/d，連續(xù)治療10 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予五苓散口服，組方：澤瀉15 g，茯苓、白術(shù)、豬苓各9 g，桂枝6 g。全方以水煎煮，每日1劑，分早晚2次溫服，共治療10 d。

1.3觀察指標(biāo) ①腦水腫及顱內(nèi)壓監(jiān)測：使用CT檢測患者治療前后腦水腫情況，采用顱內(nèi)壓檢測儀監(jiān)測患者治療前后顱內(nèi)壓。②昏迷、神經(jīng)功能及日常生活能力評估：分別使用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)、日常生活能力Barthel指數(shù)評定量表評估患者昏迷程度、神經(jīng)功能缺損程度以及日常生活能力。③血清炎性細(xì)胞因子：分別于治療前后取患者空腹外周靜脈血，經(jīng)處理后，采用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腦水腫面積和顱內(nèi)壓比較 治療前，2組腦水腫面積和顱內(nèi)壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組腦水腫面積和顱內(nèi)壓均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組腦水腫面積和顱內(nèi)壓改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腦水腫面積和顱內(nèi)壓比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組治療前后昏迷、神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較 治療前，2組GCS評分、NIHSS評分及Barthel 指數(shù)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組GCS評分和Barthel 指數(shù)評分均顯著升高(P均<0.05)，NIHSS評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評分改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血清炎性因子含量比較 治療前，2組血清TNF-α、IL-6及CRP含量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清炎性因子含量均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組血清炎性因子含量均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后昏迷、神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表3 2組治療前后血清炎性因子含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷是導(dǎo)致人類創(chuàng)傷性死亡的第一原因，其具有致死率高、病情危重、病程長及預(yù)后差等特點(diǎn)，已成為神經(jīng)外科臨床治療中較為棘手的疾病之一[6]。本病患者臨床多伴有不同程度的腦水腫，導(dǎo)致腦組織受壓，顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦疝，顯著增加臨床致死率和致殘率[7]。臨床病理學(xué)研究表明，顱腦的原發(fā)性損傷能夠激活一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重腦組織內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)腦水腫等繼發(fā)性腦損傷。趙美玲等[8]研究認(rèn)為，顱腦損傷后能夠釋放大量炎癥細(xì)胞因子，其不僅參與腦水腫的形成，還能夠參與創(chuàng)傷后的修復(fù)過程，影響重度顱腦損傷患者的預(yù)后過程。TNF-α是一種具有多重生物效應(yīng)的細(xì)胞因子，外傷和炎癥反應(yīng)均能夠誘導(dǎo)TNF-α的合成釋放，其含量適當(dāng)增加能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的防御能力，但含量過高卻易產(chǎn)生神經(jīng)毒性，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死和腫脹[9]。IL-6是腦損傷早期主要的促炎性因子，其能夠增加血腦屏障的通透性，促進(jìn)氧自由基釋放，降低腦血流，加重腦損傷程度[10]。CRP是機(jī)體應(yīng)急時(shí)產(chǎn)生的一種急性相蛋白，其含量的急劇升高與組織損傷程度呈正相關(guān)，常被作為炎癥反應(yīng)、組織損傷程度以及預(yù)后的敏感指標(biāo)。

中醫(yī)認(rèn)為顱腦損傷后腦水腫屬于“顱腦水瘀”證，患者顱腦受損后，氣血不暢，瘀血停滯于腦脈，致使腦脈瘀阻或血溢于腦，久而導(dǎo)致瘀血內(nèi)留，水津外滲，水瘀互結(jié)于顱內(nèi)，腦府失養(yǎng)，神機(jī)失運(yùn)，發(fā)為本病。治療當(dāng)以利水祛濕、溫陽化水為法。五苓散為臨床常用的治療水腫的中藥方劑之一，是利水祛濕的代表方，其能通過促進(jìn)體內(nèi)水分排出、糾正機(jī)體排水功能異常以及減少水分蓄積來消除因水濕導(dǎo)致的各種癥狀。此外，五苓散與西藥利尿劑的作用有很大區(qū)別，其在發(fā)揮水液代謝調(diào)節(jié)作用的同時(shí)，兼具保肝、抗炎、健脾及免疫調(diào)節(jié)等功能，因而具有西藥利尿劑無法比擬的優(yōu)勢[11]。五苓散方中以澤瀉為君藥，具有滲濕利水之功。茯苓、豬苓共為臣藥，其中茯苓具有利水滲濕、寧心安神之功；豬苓具有利尿滲濕之功。白術(shù)、桂枝共為佐藥，其中白術(shù)具有燥濕利水、健脾益氣之功；桂枝具有解表散寒、溫通經(jīng)脈之功。諸藥相互配伍，共奏利水祛濕、溫陽化水之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，澤瀉水煎液對人和動(dòng)物均具有明顯的利尿作用，并具有較好的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[12]；茯苓對人和動(dòng)物均具有較好的利尿作用，其含有的多糖成分具有保肝、抗腫瘤及增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[13]；豬苓水煎劑具有較好的利尿作用，其能夠促進(jìn)鉀、鈉、氯等離子排出，此外，豬苓多糖具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保肝和抗腫瘤的作用[14]；白術(shù)具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能、利尿、抗菌、保肝以及延緩腎衰竭等作用[15]；桂枝揮發(fā)油具有明顯的利尿、健胃和強(qiáng)心作用，桂枝桂皮醛具有良好的解熱、降溫和抗炎作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腦水腫面積、顱內(nèi)壓、NIHSS評分、GCS評分、Barthel評分、TNF-α、IL-6及CRP含量改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示五苓散能夠有效緩解重癥顱腦損傷患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，加快腦組織水腫的吸收，促進(jìn)患者中樞神經(jīng)功能的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，療效確切。