馮清，羅艷霞

（1.贛州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000；2.南昌市洪都中醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 南昌 330008）

體外受精-胚胎移植是一種提高臨床妊娠率的醫(yī)療技術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前臨床具有各種各樣的控制性超排卵方案，受此影響，任何一個(gè)患者都可以于一個(gè)促排周期中得到數(shù)量足夠的高質(zhì)量卵子[1]。而體外受精-胚胎移植技術(shù)則能提高早期胚胎質(zhì)量，從而對(duì)臨床妊娠結(jié)局帶來直接的影響。而在這項(xiàng)技術(shù)中，僅有30%的胚胎被成功利用，其余則被浪費(fèi)[2]。事實(shí)上，還有許多低級(jí)別胚胎具有較高的發(fā)育潛能，經(jīng)過培養(yǎng)、移植、凍融等一系列操作，這些低級(jí)別胚胎也可以得到充分利用。本文選擇1 312個(gè)體外受精-胚胎移植治療周期中受精后第三天移植、冷凍后所剩下的6 052枚低級(jí)別胚胎，試探究低級(jí)別胚胎囊胚具有的發(fā)育潛能以及移植新鮮囊胚、凍融囊胚的臨床結(jié)局，判定低級(jí)別胚胎囊胚的培養(yǎng)和移植價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取2015年9月～2016年9月期間于婦幼保健中心接受體外受精-胚胎移植治療123個(gè)周期的1 312例患者，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。將受精后第3天進(jìn)行移植與冷凍的6 052枚低級(jí)別胚胎繼續(xù)進(jìn)行培養(yǎng)直至達(dá)到D5/D6。上述女性患者的年齡在23～25歲之間，不孕年限為2～5年，內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相同，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。若患者在第3天胚囊移植妊娠失敗，則要將冷凍囊胚解凍并進(jìn)行移植。

1.2 方法 首先，對(duì)精液進(jìn)行處理。以手淫法從男性方面取得精液，給予液化處理并以密度梯度離心法收集精液，調(diào)節(jié)精子濃度為每毫升150萬個(gè)，并以加精法進(jìn)行授精。以透明質(zhì)酸酶將胚胎移植患者卵母細(xì)胞中的顆粒細(xì)胞去除，放入四孔皿中，使用顯微鏡輔助受精。在取卵后的4～6 h內(nèi)選擇MⅡ期卵子作顯微注射，并針對(duì)原核期胚胎、第2天胚胎以及第3天胚胎的發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)分。受精后三日，選擇胚胎進(jìn)行冷凍、移植以及培養(yǎng)操作，探究胚囊形成狀況。胚胎培養(yǎng)過程中所使用的額液體均放入含有6%二氧化碳、溫度為37℃，濕度環(huán)境為100%的二氧化碳培養(yǎng)箱中平衡過夜[3]。

隨后，進(jìn)行胚胎移植與妊娠判斷。將解凍的囊胚或卵裂胚轉(zhuǎn)移到美國庫克公司生產(chǎn)的移植導(dǎo)管中，經(jīng)B超引導(dǎo)，將囊胚或卵裂胚移植到患者的子宮中。移植2周后檢測(cè)患者的血人絨毛膜促性腺激素水平，移植5周后借助超聲對(duì)妊娠囊與心血管波動(dòng)進(jìn)行檢查，以判定是否臨床妊娠。

之后，對(duì)卵裂期與囊胚期的胚胎進(jìn)行評(píng)分。其中，卵裂期胚胎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)：卵裂球有著均勻的大小，或是大小有輕度不均，其碎片少于5%；Ⅱ期：卵裂球有著均勻的大小，或是大小有輕度不均，其碎片少于20%；Ⅲ級(jí)：無核碎片在胚胎量中占比超過20%但不足50%；Ⅳ級(jí)：無核碎片在胚胎量中占比超過50%[4]。低級(jí)別胚胎指的是4、5與超過9個(gè)卵裂球Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)以及Ⅳ級(jí)，6～10個(gè)卵裂球Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)[5]。而胚囊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則為：1期早期胚囊，其胚囊腔不足1/2，2期胚囊：胚囊腔占據(jù)了胚囊體積的1/2以上；3期擴(kuò)張囊胚：胚囊腔與胚胎總體積完全相等；4期胚囊：胚囊腔充滿胚胎且胚胎總體積明顯變大；5期囊胚：胚囊正在孵出，且滋養(yǎng)外胚層還經(jīng)過透明帶向外凸；6期囊胚：孵出的囊胚從透明帶完全孵出。行內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評(píng)分，A為細(xì)胞多且包裹緊密，B為細(xì)胞量較少且結(jié)構(gòu)松散，C為細(xì)胞量極少；而滋養(yǎng)外胚層的評(píng)分為：A為細(xì)胞量多且形成了緊密結(jié)合的上皮，B為少量細(xì)胞形成的具有松散結(jié)構(gòu)的上皮，C為細(xì)胞量極少[6]。

最后，對(duì)胚胎進(jìn)行冷凍保存與解凍處理。按照冷凍液與解凍液的操作說明書嚴(yán)格操作，冷凍與解凍囊胚。移植當(dāng)日進(jìn)行解凍的胚胎，需要培養(yǎng)4 h，再根據(jù)胚胎評(píng)分進(jìn)行優(yōu)選，才能進(jìn)行移植。

1.3 觀察指標(biāo) 探究低級(jí)別胚胎囊胚具有的發(fā)育潛能以及移植新鮮囊胚、凍融囊胚的臨床結(jié)局，判定低級(jí)別胚胎囊胚的培養(yǎng)和移植價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入到實(shí)驗(yàn)研究中的患者其所有臨床數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行分析。其中計(jì)數(shù)資料均以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培養(yǎng)情況 本文共收集到1 312個(gè)體外受精-胚胎移植治療周期的6 052枚低評(píng)分胚胎，對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)，經(jīng)過2～3 d的體外培養(yǎng)，共有2 122枚形成胚胎，胚胎率達(dá)到35.06%。

2.2 臨床結(jié)局 在新鮮周期的胚胎移植患者中，有囊胚形成的患者為477個(gè)周期，而無囊胚形成的患者則為198個(gè)周期，其中有胚囊形成的患者其種植率為46.85%，臨床妊娠率為52.62%，無胚囊形成的患者其種植率為29.55%，臨床妊娠率為35.86%；凍融囊胚患者的臨床妊娠率為56.27%，二者進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在流產(chǎn)率上，有胚囊形成的患者其流產(chǎn)率為7.13%，而無胚囊形成的患者其流產(chǎn)率為9.09%，二者進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 臨床結(jié)局[n（%）]

2.3 凍融的卵裂胚與凍融的囊胚的移植結(jié)果 凍融囊胚患者的種植率為39.75%，臨床妊娠率為56.27%%，而卵裂胚解凍后移植胚胎患者的種植率為25.57%，臨床妊娠率為38.91%，二者進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在流產(chǎn)率上，凍融囊胚患者的流產(chǎn)率為6.46%，而卵裂胚解凍后移植胚胎患者的流產(chǎn)率為10.04%，二者進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 凍融囊胚、凍融卵裂胚的移植結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.4 不同級(jí)別胚囊的移植結(jié)果 優(yōu)質(zhì)胚囊的移植周期為163期，解凍胚胎數(shù)量為492枚，胚胎種植率為49.59%，臨床妊娠率為57.06%，流產(chǎn)率為4.29%；而低評(píng)分胚囊的移植周期為187期，解凍胚胎數(shù)量為562枚，胚胎種植率為43.06%，臨床妊娠率為51.34%，流產(chǎn)率為7.49%。二者對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同級(jí)別胚囊的移植結(jié)果[n（%）]

3 討論

我國目前在進(jìn)行胚胎發(fā)育潛能的判斷時(shí)通常根據(jù)胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)判斷，將優(yōu)質(zhì)胚胎移植或以冷凍方式保存，將低等級(jí)胚胎丟棄，或令其慢慢退化[7]。而隨著體外培養(yǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，培養(yǎng)液也在不斷地改良，醫(yī)學(xué)工作者在近些年來發(fā)現(xiàn)低等級(jí)的胚胎經(jīng)過繼續(xù)培養(yǎng)實(shí)際上也可以發(fā)育為囊胚，這意味著胚胎利用率會(huì)大大提高，臨床妊娠率也會(huì)不斷增長。而胚胎發(fā)育潛力的發(fā)掘與篩選則關(guān)系到臨床妊娠率的提高，即使是低等級(jí)胚胎也可以通過胚囊移植來實(shí)現(xiàn)著床機(jī)會(huì)的提高[8]。而從本文研究結(jié)果可知，低等級(jí)胚胎的胚胎形成率可達(dá)到35.06%，在新鮮周期的胚胎移植患者中，有胚囊形成的患者其種植率、臨床妊娠率均顯著高于無胚囊形成的患者，凍融囊胚患者的種植率與臨床妊娠率也顯著高于裂胚解凍后移植胚胎患者（P＜0.05），而低評(píng)分胚囊患者的種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率與優(yōu)質(zhì)胚囊患者相近，這意味著行囊胚培養(yǎng)有助于篩選出具有高發(fā)于潛能的低級(jí)別胚胎胚囊，而移植凍融囊胚可以提高臨床妊娠率。

胚胎利用率一直是我國不孕不育領(lǐng)域治療方面的不足之處，本文選擇低級(jí)別胚胎胚囊進(jìn)行了培養(yǎng)、冷凍移植、凍融操作，經(jīng)過一系列的研究可以發(fā)現(xiàn)，低等級(jí)胚胎囊胚經(jīng)過凍融和移植依然具有很高的發(fā)育潛能，因此，具有良好妊娠結(jié)局的低級(jí)別胚胎胚囊可以為患者所使用。