李 林，史建國，董春華，劉 勇，馬常友，楊光勇，趙建設(shè)*

(1.山東大學齊魯兒童醫(yī)院放射科，2.癲癇中心，3.小兒神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南 250022)

目前約30%癲癇患者存在局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia， FCD)[1]。FCD是大腦皮質(zhì)發(fā)育畸形的一個類型，也是難治性癲癇的常見病因之一。2011年，國際抗癲癇聯(lián)盟協(xié)會(International League Against Epilepsy， ILAE)將FCD分為單純型(Ⅰ和Ⅱ型)和結(jié)合型(Ⅲ型)[2]。FCD Ⅱ型影像學表現(xiàn)較復雜，如術(shù)前能夠準確定位病灶范圍，則術(shù)后癲癇發(fā)作控制較為滿意。本研究采用3D高分辨MR序列，分析FCD Ⅱ型的MRI征象，旨在為準確制定手術(shù)方案及提高手術(shù)療效提供影像學基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月—2017年7月于我院經(jīng)病理證實的18例FCD Ⅱ型患兒，男10例，女8例，年齡2個月～7.2歲，中位年齡3.1歲；均于術(shù)前3～5天內(nèi)接受常規(guī)序列及3D高分辨序列MR檢查。根據(jù)ILAE于2011年發(fā)布的病理學分類標準[2]診斷FCD Ⅱ型，即皮層結(jié)構(gòu)異常及異形神經(jīng)元和氣球樣細胞形成；分為Ⅱa和Ⅱb亞型，均存在異形神經(jīng)元，后者同時存在氣球樣細胞。本研究通過我院倫理委員會審核，所有患兒監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5T超導型MR掃描儀，頭部線圈，掃描序列包括常規(guī)序列及3D高分辨序列。常規(guī)序列：T1W，TE 14.2 ms，TR 650.0 ms，F(xiàn)OV 210 mm×187 mm，矩陣220×147，層厚5 mm，間隔1 mm；T2W，TE 100 ms，最小TR，F(xiàn)OV 210 mm×181 mm，矩陣264×187，層厚5 mm，間隔1 mm；T2 FLAIR序列，TE 130 ms，TR 11 000 ms，F(xiàn)OV 190 mm×168 mm，矩陣212×142，層厚 5 mm，間隔1 mm； DWI，最小TE，最小TR，b值取0、1 000 mm2/s，F(xiàn)OV 198 mm×180 mm，矩陣212×142，層厚5 mm，間隔1 mm。高分辨序列：3D-T2 FLAIR序列，TR 76.2 ms，TE 63.5 ms，TI 280 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，矩陣 256×256；3D-T1W，最小TR，最小TE，TI 240 ms，翻轉(zhuǎn)角8°，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，矩陣256×256。

1.3 圖像分析 由3名具有10年以上工作經(jīng)驗的影像科高年資醫(yī)師以盲法觀察圖像，經(jīng)協(xié)商達成一致意見。觀察陽性征象包括：①灰白質(zhì)分界模糊；②局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常；③transmantle征，指T2WI或T2 FLAIR圖像上白質(zhì)內(nèi)向腦室方向延伸的錐形高信號；④白質(zhì)信號異常；⑤灰質(zhì)信號異常。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和/或百分率表示，采用Fisher精確概率檢驗比較高分辨序列與常規(guī)序列對各種征象的檢出率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

18例FCD Ⅱ型患兒中，Ⅱa型5例(5/18，27.78%)，Ⅱb型13例(13/18，72.22%)，Ⅱa型和Ⅱb型的MR表現(xiàn)見圖1～3；病灶位于額葉9例，頂葉5例，枕葉2例，顳葉1例，中央?yún)^(qū)1例。15例(15/18，83.33%)MRI發(fā)現(xiàn)陽性病灶；3例MRI表現(xiàn)正常，包括Ⅱb型1例和Ⅱa型2例。15例MRI陽性患兒中，14例(14/18，77.78%)可見灰白質(zhì)分界模糊，11例(11/18，61.11%)局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，11例(11/18，61.11%)白質(zhì)信號異常，13例(13/18，72.22%)灰質(zhì)信號異常。10例患兒可見transmantle征，其中Ⅱb型8例，3例表現(xiàn)為寬基底向外、尖端指向腦室的錐形高信號，2例為帶狀高信號，2例為條狀，1例為斷續(xù)顯示的高信號(圖2、3)；Ⅱa型2例(圖1)。

各序列對5種MRI征象(灰白質(zhì)分界模糊、局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、transmantle征、白質(zhì)信號異常和灰質(zhì)信號異常)的檢出率見表1。除transmantle征(P=0.073)外，3D-T1WI對其余4種征象(灰白質(zhì)分界模糊、局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、白質(zhì)信號異常和灰質(zhì)信號異常)的檢出率均高于常規(guī)T1WI(P=0.009、0.022、0.038和0.020)。3D-T2 FLAIR對灰白質(zhì)分界模糊、局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常和灰質(zhì)信號異常的檢出率均高于T2 FLAIR序列(P=0.022、0.018和0.009)，對于transmantle征和白質(zhì)信號異常的檢出率二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.505、0.159)。

3 討論

FCD是由于胎兒期神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元分化、成熟發(fā)生異常所導致的局部大腦皮層的發(fā)育障礙，進而產(chǎn)生一系列病理變化[3]。FCD所致癲癇屬頑固性癲癇，藥物治療效果較差。FCD Ⅱ型的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，如術(shù)前能據(jù)此對病灶切除范圍進行準確定位與評估，可提高術(shù)后癲癇控制效果。

表1 各序列對5種MRI征象的檢出率[%(例)]

圖1 患兒男，8歲，F(xiàn)CD Ⅱa型 3D-T2 FLAIR軸位(A)、3D-T2 FLAIR冠狀重建(B)及3D-T1WI(C)示右額葉局部腦回形態(tài)欠規(guī)則，腦回增厚，灰白質(zhì)分界不清，皮層及皮層下白質(zhì)T2WI信號增高 圖2 患兒女，5歲，F(xiàn)CD Ⅱb型 A、B.3D-T2 FLAIR軸位(A)及冠狀位重建圖像(B)示右頂葉皮層下錐形高信號，尖端指向右側(cè)側(cè)腦室，為transmantle征； C.3D-T1WI示右頂葉局灶性皮層增厚，灰白質(zhì)分界不清

本研究結(jié)果顯示FCD Ⅱ型的主要MRI征象包括局灶性灰白質(zhì)分界模糊、局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、灰白質(zhì)內(nèi)信號異常及transmantle征，而3D高分辨序列對大多數(shù)征象的檢出率高于常規(guī)序列(P均<0.05)。既往研究[4]表明，雖然FCD Ⅱ型患者術(shù)前MRI陽性率較高，但其預后依然較差，主要原因是鏡下所示病灶范圍往往大于MRI顯示區(qū)域，導致手術(shù)切除不徹底。3D高分辨成像序列不僅對病灶的檢出率較高，而且顯示病灶較完整、清晰，能為手術(shù)切除提供更為準確的定位信息?；野踪|(zhì)分界模糊為FCD Ⅱ型的主要MRI征象，本研究中77.78%(14/18)的患兒出現(xiàn)此征象，與Krsek等[5]的研究相符。觀察局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常(增厚或變薄)時，對≥2歲已完成髓鞘化的患兒，宜采用雙側(cè)對比的方法，病變一側(cè)往往變??；而對于髓鞘化尚未完全結(jié)束的<2歲患兒，病變檢出較困難，只能定期復查，動態(tài)觀察灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化。T1WI對腦實質(zhì)具有較好的對比度，尤其是2歲以下患兒，能更真實地反映其髓鞘化程度，因此推薦采用3D-T1WI觀察皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。transmantle征是較特異性的征象，尤其對FCD Ⅱb型患兒，本組Ⅱb患兒中8例可見此征象。有研究[6]報道，transmantle征幾乎均見于FCD Ⅱ型患兒，推測此征象的形成機制可能與神經(jīng)元氣球樣變性有關(guān)。本研究中3D-T2 FLAIR序列對transmantle征的檢出率(10/18，55.56%)最高，且對病灶范圍及周邊結(jié)構(gòu)的顯示亦優(yōu)于其他序列。Zucca等[7]將MRI所顯示病變范圍與組織病理學對照，證實FCD Ⅱ型鏡下顯示異常范圍往往大于MRI所示異常區(qū)域，提示病灶手術(shù)切除的范圍要大于影像學上異常區(qū)域。局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常也是FCD Ⅱ型的重要MRI征象，此種征象的形成是基于未成熟神經(jīng)元及多發(fā)異形神經(jīng)元導致局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。本研究中此征象的陽性率為61.11%(11/18)，以3D-T1W序列的檢出率最高。

FCD Ⅱ型需與以下疾病相鑒別：①結(jié)節(jié)硬化，主要表現(xiàn)為癲癇、智力低下及皮脂腺瘤三聯(lián)征，MRI表現(xiàn)為室管膜下多發(fā)對稱結(jié)節(jié)，灰質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)以及腦白質(zhì)內(nèi)條片狀異常信號灶[8]，部分結(jié)節(jié)突入室管膜下，呈波浪狀或鋸齒狀改變，灰質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)病灶根據(jù)成分及鈣化程度的不同，信號亦較復雜、多變，增強掃描未鈣化結(jié)節(jié)明顯強化，白質(zhì)內(nèi)病變強化不明顯；②多發(fā)性硬化，女性多見，為側(cè)腦室旁、胼胝體及半卵圓中心多發(fā)異常信號灶，雙側(cè)側(cè)腦室旁額頂葉較為常見，由于其發(fā)病部位的特征性，導致側(cè)腦室旁病灶與側(cè)腦室壁垂直[9]，而FCD屬于灰質(zhì)病變，病灶一般單發(fā)；③神經(jīng)元移行異常類疾病，如巨腦回畸形等，此類疾病白質(zhì)內(nèi)通常不會出現(xiàn)異常信號。

圖3 患兒男，6歲，F(xiàn)CD Ⅱb型 A、B.3D-T2 FLAIR軸位(A)及冠狀位重建圖像(B)示右額葉皮層下錐形高信號向側(cè)腦室方向延伸，鄰近皮層信號增高； C.軸位T2 FLAIR示右額葉異常信號顯示較模糊，邊界無法界定； D.3D-T1WI示右額葉病變處皮層略增厚，灰白質(zhì)分界模糊； E.T2WI示病變處皮層信號略高，錐形異常信號顯示不清； F.DWI病灶顯示較模糊，無法準確定位病灶范圍

MRI在FCD術(shù)前評估與定位中具有重要作用，尤其是3D高分辨序列。但部分術(shù)后病理證實為FCD Ⅱ型的患兒術(shù)前MRI可表現(xiàn)為正常，其機制尚未明確，應(yīng)為今后研究的重點。有學者[10]提出采用綜合服務(wù)局部網(wǎng)絡(luò)(integrated service local network， ISLN)和繪制線條圖的方法可提高FCD患者灰白質(zhì)分界模糊征象的檢出率，但目前此項技術(shù)尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。有研究[11]報道，PET/MRI融合技術(shù)的檢測結(jié)果與實際致癇灶的一致性高達83%。還有研究[12]表明弛豫時間成像技術(shù)可通過計算機輔助自動化識別灰白質(zhì)分界模糊和局灶性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常來提高MRI對FCD Ⅱ型的檢出率，對于定位致癇灶具有非常重要的意義。相信隨著影像學技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多常規(guī)MRI陰性的FCD病灶將會被檢出，為制定手術(shù)方案提供更為準確的信息。