張 玉，唐 靜，董虹美，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 401147)

表1 4例HP延遲診斷原因

復合妊娠(heterotopic pregnancy, HP)是指同時發(fā)生在2處或以上種植部位的妊娠，包括宮內外復合妊娠、雙側輸卵管妊娠及輸卵管合并卵巢妊娠等，其中宮內外復合妊娠最常見[1]。正常情況下女性一次月經周期只有1個卵泡發(fā)育成熟并排出卵子，自然妊娠時HP的發(fā)生率極低；隨著輔助生殖技術的開展，HP的發(fā)生率逐漸增高。HP常發(fā)生在輸卵管、子宮角、宮頸、剖宮產瘢痕處、殘角子宮、卵巢及腹腔等處。經陰道超聲(transvaginal sonography， TVS)可早期準確診斷HP，經及時干預后大部分宮內妊娠可獲得滿意的結局，但由于宮內妊娠干擾及宮外妊娠表現(xiàn)不典型，部分HP可能出現(xiàn)延遲診斷。本文回顧性分析60例胚胎移植(embryo transfer, ET)后HP患者的TVS檢查和臨床資料，并與手術結果對比，分析出現(xiàn)延遲診斷的原因，旨在提高早期診斷HP的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月—2017年12月于我院接受ET并經手術證實為HP的60例患者，均為宮內外HP，年齡23～39歲，平均(30.7±3.5)歲；術前均接受TVS檢查及血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human choionic gonadotophin， β-HCG)檢測；臨床表現(xiàn)為下腹疼痛34例，陰道出血27例，肛門墜脹4例，無癥狀17例。60例中，25例為初產婦，20例孕1產0，8例孕2產0，2例孕3產0，2例孕4產0，孕2產1、孕3產1、孕5產1各1例；原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕35例；20例既往有異位妊娠病史，15例曾接受輸卵管切除術或結扎術。

1.2 儀器與方法 對無臨床癥狀患者分別于ET術后28、35、42天常規(guī)進行TVS檢查，對有陰道出血、腹痛或肛門墜脹等癥狀患者于癥狀出現(xiàn)時行超聲檢查。超聲檢查時仔細掃查子宮及雙側附件，記錄子宮位置、大小，孕囊位置、大小、形態(tài)、透聲情況及卵黃囊情況、胚芽大小、原始心管搏動等；觀察雙側卵巢位置、大小，雙附件區(qū)有無異常回聲及異?；芈暣笮?、形態(tài)、血流等情況，同時記錄子宮直腸陷凹有無積液。

HP延遲診斷標準[2](滿足其中1項)：①ET后35天后才做出診斷；②行2次或2次以上超聲檢查，并發(fā)生HP破裂后才做出診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。采用配對樣本t檢驗比較宮內胚芽和宮外胚芽長度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 宮外異位妊娠破裂型7例(7/60，11.67%)，流產型18例(18/60，30.00%)，未破裂型35例(35/60，58.33%)；輸卵管壺腹部妊娠37例(37/60，61.67%)，輸卵管間質部妊娠7例(7/60，11.67%)，輸卵管峽部妊娠3例(3/60，5.00%)，輸卵管傘端妊娠1例(1/60，1.67%)，宮角妊娠4例(4/60，6.67%)，卵巢妊娠2例(2/60，3.33%)，輸卵管妊娠具體部位不詳6例(6/60，10.00%)。其中伴子宮肌瘤1例，闊韌帶肌瘤1例，輸卵管系膜囊腫3例，輸卵管積液16例，盆腔粘連50例，盆腔子宮內膜異位癥1例。

2.2 TVS診斷結果 60例患者TVS均明確診斷，診斷時間為ET后18～45天，平均(27.22±4.70)天；47例(47/60，78.33%)首次TVS檢查即明確診斷，10例(10/60，16.67%)行2次TVS檢查后確診，行3次、4次、6次TVS檢查后確診者各1例。延遲診斷4例(4/60，6.67%)，均為異位妊娠孕囊破裂后診斷，其中3例存在卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome， OHSS)，4例延遲診斷原因見表1。

2.3 超聲表現(xiàn) 宮外異位妊娠表現(xiàn)為混合回聲包塊25例(25/60，41.67%)；不均質稍高回聲包塊17例(17/60，28.33%)；不均質中等回聲包塊1例(1/60，1.67%)；孕囊樣回聲17例(17/60，28.33%)，其中4例僅見卵黃囊、12例見卵黃囊及存活胚芽，1例見存活胚芽未見卵黃囊(圖1～3)。異位妊娠胚芽直徑0.2～1.1 cm，平均(0.31±0.25)cm。異位妊娠包塊大小約1.0 cm×0.8 cm～8.0 cm×4.5 cm。

圖1 患者29歲，HP 宮內(A)合并右側卵巢(B)妊娠 圖2 患者26歲，HP 宮內(A)合并左側宮角(B)妊娠 圖3 患者32歲，HP 宮內(A)合并右側輸卵管間質部(B)妊娠

宮內妊娠表現(xiàn)為類孕囊1例(1/60，1.67%)；孕囊僅見卵黃囊10例(10/60，16.67%)；孕囊見卵黃囊及胚芽49例(49/60，81.67%)，均見原始心管搏動，胚芽直徑0.2～1.6 cm，平均(0.42±0.38)cm。1例為宮內單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，胚芽長度分別為0.3、0.4 cm，均見原始心管搏動。

宮外妊娠見卵黃囊及存活胚芽的12例宮內均見卵黃囊，其中11例宮內見存活胚芽。宮內胚芽長 (0.42±0.39)cm，宮外胚芽長(0.31±0.26)cm，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.35，P=0.03)。

3 討論

HP在自然妊娠中較少見，發(fā)生率為1/7 000～1/30 000。體外受精胚胎移植(in vitro fertilization-ET，IVF-ET)后，HP發(fā)生率接近1%[3]，IVF-ET后OHSS中HP的發(fā)生率為1.65%～2.00%[4]。HP的發(fā)生與輸卵管損傷、促排卵藥物使用以及輔助生殖技術開展密切相關，既往異位妊娠病史及慢性盆腔炎是HP的危險因素[5]。HP的典型癥狀和體征為腹痛、陰道出血、腹膜刺激征以及子宮增大。本組60例患者主要以下腹疼痛及陰道出血為主，部分伴肛門墜脹感；破裂型HP伴明顯的腹膜刺激征，因宮內合并宮外妊娠，所有患者子宮均有不同程度增大。

超聲診斷HP具有重要意義，典型表現(xiàn)為宮內見妊娠囊及宮外見異常包塊，其中未破裂型附件區(qū)可見孕囊，周邊可見絨毛環(huán)繞的高回聲，部分孕囊可見胚芽和胎血管搏動；流產型表現(xiàn)為不均質稍高回聲團塊，部分內部可見小圈樣無回聲區(qū)；破裂型附件區(qū)可見團狀混合雜亂回聲，稍高回聲被血凝塊包繞顯示欠清，包塊較大且形態(tài)不規(guī)則，盆腔內見大量積液，透聲差。約80% HP發(fā)生在輸卵管，與傳統(tǒng)異位妊娠相似，其次是宮角、宮頸、剖宮產瘢痕部位等[6-7]。本組HP患者中，54例(54/60，90.00%)發(fā)生于輸卵管，以壺腹部(37/60，61.67%)最常見。

Li等[8]報道，TVS檢查診斷HP的敏感度和特異度分別為92.4%和100%，陽性預測值100%，陰性預測值99.9%。本組TVS診斷HP的準確率為100%(60/60)，其中4例(4/60，6.67%)為延遲診斷。分析4例延遲診斷的原因，最主要為OHSS：①OHSS導致卵巢體積增大，遮擋對輸卵管區(qū)域的觀察；②合并盆腔積液時，盆腔情況復雜，因輸卵管漂浮、位置高，遠場結構顯示不清；③卵巢上黃體囊腫壁厚，回聲增強，透聲差，與妊娠孕囊表現(xiàn)相似，卵巢妊娠或輸卵管妊娠伴粘連時易與黃體囊腫相混淆[9]。此外，導致延遲診斷的原因還包括：①宮內妊娠使子宮增大，遮擋附件區(qū)，使之顯示不佳；②ET后患者心理負擔重且對疼痛敏感，不利于超聲醫(yī)師按壓腹部排出腸道氣體。

本組7例破裂型HP中，發(fā)生破裂時間最早的2例均為宮內合并輸卵管間質部妊娠，分別于ET后20天和23天破裂。輸卵管間質部和子宮角連續(xù)，相對輸卵管其他部位，間質部肌層較厚，血供豐富，在常規(guī)異位妊娠中發(fā)生破裂時間較晚[10]，然而本組合并輸卵管間質部妊娠破裂發(fā)生時間最早，與單純輸卵管間質部妊娠相悖，可能在于宮內妊娠囊的存在使間質部肌層的韌性發(fā)生改變：間質部作為子宮和輸卵管的連接處，肌層結構及血管情況易發(fā)生改變，從而形成薄弱區(qū)域；此外，輸卵管間質部血流較豐富，該處胚胎生長發(fā)育較快。本研究中此類病例樣本量較少，還需大樣本量研究進一步證實。

延遲診斷導致宮外妊娠發(fā)生破裂的風險明顯增加。本組7例宮外妊娠包塊破裂患者中，4例延遲診斷，其中3例發(fā)生失血性休克。1例延遲診斷患者因OHSS腹脹明顯共接受6次TVS檢查，前3次檢查時異位包塊未長出，后2次因OHSS漏診，直到最后包塊破裂才得以診斷，手術結果為輸卵管峽部妊娠破裂伴左卵巢破裂。治療HP的主要目的是移除異位妊娠，維持宮內妊娠。研究[7,11]報道HP術后宮內胚胎流產率為30.7%～41.2%，宮外妊娠包塊破裂導致的失血性休克可對宮內胎兒造成危害，母體大量失血，引起宮內胎兒缺血缺氧，導致胎兒流產或出生后腦損傷等并發(fā)癥[12]。因此，早期診斷HP具有重要臨床意義。

本組12例宮外妊娠可見孕囊、卵黃囊及有胎血管搏動的胚芽，其中11例宮內也見有胎血管搏動的胚芽；經統(tǒng)計學分析，宮內胚芽長度大于宮外胚芽，宮內胚芽發(fā)育優(yōu)于宮外胚芽，可能有以下原因：①孕期子宮內膜增厚、腺體分泌旺盛、間質細胞蛻膜化以及血液供應豐富，子宮內膜容受性較高，有利于孕卵著床和發(fā)育[13]；②ET后，胚胎隨培養(yǎng)液進入輸卵管，并滯留在宮外著床發(fā)育，因此晚于宮內妊娠；③胚胎質量差是ET后輸卵管妊娠的危險因素[14]，質量較差的胚胎更易在輸卵管著床，同時相比宮內胚胎發(fā)育較差。

綜上所述，TVS檢查對診斷ET后宮內外HP具有重要價值，早期診斷對保留宮內胎兒意義重大。需對ET后患者密切隨訪，以降低誤診率及延遲診斷率；重視腹痛及陰道出血癥狀，加強對宮內外HP的認識，特別是對于伴OHSS的患者，應反復掃查附件區(qū)，注意區(qū)分妊娠孕囊和黃體囊腫。當附件區(qū)出現(xiàn)可疑異?；芈曅杞o予高度警惕，需重復多次超聲檢查，對比包塊大小、盆腔積液量及積液透聲情況，以提高HP的早期診斷率。