劉 瑩，唐艷萍

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾?。?］。2006年的蒙特利爾共識將其分為 3 類：反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、非糜爛性反流病 （non－erosive reflux disease，NERD）以及 Barrett’s食管（BE）。NERD是指存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見食管黏膜損害的疾病，是臨床上最常見的胃食管反流病［2］，約占GERD的50%以上。目前，GERD診治共識主張采用抑制胃酸分泌促動力抗反流等藥物進(jìn)行治療，但有40%～50%的NERD患者對其無治療反應(yīng)。

該研究旨在通過分析不同年齡段NERD患者的高分辨率食管測壓 （high－resolution esophageal manometry，HRM）、24 h食管胃酸pH監(jiān)測結(jié)果差異性，并進(jìn)行HAMA和HAMD他評量表評定，了解不同年齡段患者的焦慮、抑郁情緒障礙，為臨床治療打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年5月—2017年6月就診于天津南開醫(yī)院消化內(nèi)科的259例具有反酸、胃灼熱、胸骨后不適等胃食管反流癥狀的患者，通過胃鏡檢查及以下入選標(biāo)準(zhǔn)篩選出98例NERD患者，所有患者均接受高分辨率食管測壓、24 h胃酸pH檢測及HAMA/HAMD他評量表的評定。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者最近3個月內(nèi)可有典型反酸、胃灼熱、胸骨后不適癥狀［3，4］；（2）胃鏡檢查陰性，即食管下無黏膜破損、無Barrett食管等，亦無胃十二指腸潰瘍和食管裂孔疝；（3）食管24 h pH監(jiān)測和食管測壓前1 W停用H2受體拮抗劑類藥物和/或PPI等抑酸藥及促動力藥；（4）既往無消化系統(tǒng)病史，無可引起胃食管反流癥狀的嚴(yán)重心肺疾病或其他全身性疾病。（5）無消化道手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受食管測壓及胃鏡檢查者；（2）年齡＜18 歲，孕婦及哺乳期婦女；（3）內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)Barrett食管，食管有良惡性腫瘤者，食管靜脈曲張者，嚴(yán)重食管動力障礙性疾病如賁門失弛緩癥，食管裂孔疝及食管息肉等；（4）曾行胃及食管手術(shù)者；（5）糖尿病患者，酗酒者，結(jié)締組織病及凝血機(jī)制障礙者等可能影響胃腸道運(yùn)動功能的疾病。所有參加者對研究方案均簽署知情同意書。

1.2 分組將以上98例Nerd患者按年齡段分為3 組，即青年組：18～45 歲，31 例；中年組：46～60 歲，34例；老年組：61歲及以上，33例。

1.3 研究方法

1.3.1 高分辨率食管測壓 測壓前禁食6 h以上，采用寧波邁達(dá)公司生產(chǎn)的HRM高分辨率消化道動力檢測系統(tǒng)，以24通道HRM水灌注測壓導(dǎo)管經(jīng)鼻插入患者體內(nèi)，觀察UES和LES位置，調(diào)整導(dǎo)管到合適的UES和LES位置，用膠布將導(dǎo)管固定，插管成功后，囑患者平臥，休息2 min，使患者充分適應(yīng)導(dǎo)管。 囑患者堅(jiān)持30 s內(nèi)無自主干咽，點(diǎn)擊“靜息壓”。 用針管抽取5 ml水緩緩注入患者口腔，囑患者一口吞下。每次吞咽前，須10 s內(nèi)無自主吞咽；濕咽完畢后，點(diǎn)擊“濕咽”在UES松弛前2 s處。間隔20 s做下一次濕咽，連續(xù)10次，10口濕咽完畢后，繼續(xù)進(jìn)行兩次“連續(xù)吞咽”，操作過程參考濕咽。記錄LES靜息壓及吞咽過程中食管體部運(yùn)動情況，檢查結(jié)果基于已發(fā)表的芝加哥分類。分別比較各組動力學(xué)指標(biāo)并進(jìn)行分析，LES靜息壓力正常值范圍13～43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。吞咽時(shí)食管體部運(yùn)動常見的有蠕動收縮，蠕動消失及早熟型吞咽，其中蠕動收縮為正常食管運(yùn)動，后兩種為異常食管運(yùn)動，食管異常運(yùn)動%=（食管蠕動消失的次數(shù)+早熟型吞咽次數(shù)）/吞咽總次數(shù)×100%。

1.3.2 24 h胃酸pH動態(tài)監(jiān)測 采用北京長安漢德森電子有限公司生產(chǎn)的HYW型便攜式24 h pH動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測。電極于標(biāo)準(zhǔn)液 （pH=7.01及pH=1.07）中定標(biāo)。經(jīng)鼻孔將電極插入食管中，通過記錄儀的食管測壓通道確定LES位置，并將pH監(jiān)測電極置于LES上緣上方5 cm處，進(jìn)入24 h pH動態(tài)監(jiān)測，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

監(jiān)測指標(biāo)包括：pH 值＜4時(shí)酸反流次數(shù)、反流指數(shù) （pH值＜4酸反流的時(shí)間/檢測總時(shí)間）、DeMeester積分等，以DeMeester積分判斷有無病理性酸反流，積分≥14.72分為陽性，＜14.72分為陰性。檢查過程中患者盡量保持原有的生活習(xí)慣避免進(jìn)食可樂、酸性食物及飲料，禁用抑酸劑和胃腸動力藥物。

1.3.3 HAMA/HAMD他評量表評定 對NERD患者進(jìn)行HAMA/HAMD他評量表的評定，了解患者有無合并焦慮抑郁情緒障礙。漢密爾頓他評量表分為漢密爾頓焦慮量表 （hamilton anxiety scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），均需要經(jīng)過培訓(xùn)的評定員采用交談和觀察的方式，待檢查結(jié)束后，由2名評定員獨(dú)立評分，該量表能較好地反應(yīng)患者病情的嚴(yán)重程度及衡量治療效果，普遍運(yùn)用于國內(nèi)外的臨床工作中。

HAMA用于焦慮癥狀及嚴(yán)重程度的評價(jià)，由14項(xiàng)內(nèi)容組成，具體分別為焦慮心境、緊張、害怕、不寐、認(rèn)知功能、抑郁心境、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、運(yùn)動系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及會談時(shí)的行為表現(xiàn)。評定標(biāo)準(zhǔn)采用5級評分法：0分：無癥狀：1分：輕微癥狀，需經(jīng)他人提醒或特別關(guān)注才感到該癥狀的存在；2分：中度癥狀，分散注意力也能感到該癥狀的存在，但不影響日常生活；3分：癥狀較重，或已影響生活和活動；4分：癥狀極重，已嚴(yán)重影響其生活。結(jié)果分析：總分＞29分，可能為嚴(yán)重焦慮；＞21分，肯定有明顯的焦慮；＞14分，肯定有焦慮；＞7分，可能有焦慮；＜6分為正常，一般劃界HAMA14項(xiàng)分界值為14分。

HAMD用于患者抑郁狀態(tài)的評價(jià)，可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、睡眠障礙、阻滯、絕望感。24項(xiàng)版主要由抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、阻滯、激越、精神/軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力、日夜變化、人格或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀、強(qiáng)迫癥狀、能力減退、絕望感、自卑感 24 項(xiàng)組成。第 1、2、3、7、8、9、10、11、15、19、20、22、23、24 共 14 項(xiàng)采用 0～4 分的 5 等級評分；第 4、5、6、12、13、14、16、17、18、21 共 10 項(xiàng)采用0～2分的3等級評分。結(jié)果分析：總分＜8分為正常；總分在8～20分可能有抑郁癥；總分在20～35分可肯定抑郁癥狀；總分＞35分則嚴(yán)重抑郁癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包或EXCEL對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料屬于單因素水平資料的，采用F檢驗(yàn)。以P＜0.05，為具有顯著性差異；以P＜0.01，為具有極顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 NERD患者一般情況比較將98例NERD患者按年齡段分為3組。青年組31例中，男15例，女16例；平均病程（4.80±0.75）個月。中年組34例中，男 12 例，女 22 例；平均病程（5.74±0.82）個月。老年組33例中，男19例，女14例；平均病程（5.21±0.77）個月。不同年齡段NERD患者從患病的男女比例及病程上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各指標(biāo)比較

2.2.1 不同年齡組NERD患者高分辨率食管測壓比較 LES靜息壓力方面，中年組與老年組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，對于同樣具有反酸，胃灼熱癥狀的NERD患者，中年患者食管LES靜息壓力多接近正常，而老年患者LES靜息壓力多偏低。而青年NERD患者的LES靜息壓力正常與異常比接近5∶5，青年組與中年組，青年組與老年組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表 1 不同年齡組NERD患者高分辨率食管測壓比較（±s）

表 1 不同年齡組NERD患者高分辨率食管測壓比較（±s）

注：與老年組比較，＊P＜0.05。

組別 n LES靜息壓力（mmHg） 食管異常運(yùn)動百分比（%）青年組 31 10.40±4.23 43.2±5.5中年組 34 12.80±4.08＊ 31.4±4.6＊老年組 33 7.90±5.94 68.8±5.8

2.2.2 不同年齡組NERD患者24 h食管pH監(jiān)測指標(biāo)比較 食管異常運(yùn)動百分比方面，中年組與老年組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，對于同樣具有反酸，胃灼熱癥狀的NERD患者，中年患者食管異常運(yùn)動百分比多低于30%，食管運(yùn)動以正常的食管蠕動收縮為主，而老年患者食管異常運(yùn)動百分比則高達(dá)70%以上，即老年NERD患者食管運(yùn)動多表現(xiàn)為無效食管蠕動或大缺損收縮，表現(xiàn)為食管運(yùn)動無力。而青年NERD患者的食管異常運(yùn)動百分比則接近45%，即食管正常蠕動收縮與食管異常蠕動消失比例接近于5∶5，青年組與中年組，青年組與老年組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

反流指數(shù)與DeMeester積分方面，中年組與老年組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，同樣具有反酸，胃灼熱的NERD患者，老年患者反流指數(shù)（%）多偏高，即pH 值＜4酸反流的時(shí)間較長，相對應(yīng)的DeMeester積分較高，患者多為病理性反流，說明反流指數(shù)與DeMeester積分呈正相關(guān)。而青年組的NERD患者雖然反流指數(shù)與DeMeester積分也偏高，但青年組與中年組，青年組與老年組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

酸反流次數(shù)方面，三組組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明酸反流次數(shù)的多少與反流指數(shù)及DeMeester積分均無明顯關(guān)聯(lián)，即DeMeester積分的高低不是以酸反流次數(shù)為參考，而是以酸反流的持續(xù)時(shí)間為參考。見表2。

表 2 不同年齡組NERD患者24 h食管pH監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

表 2 不同年齡組NERD患者24 h食管pH監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

注：與老年組比較，＊P＜0.05。

組別 n 酸反流次數(shù)（次）反流指數(shù)（%）DeMeester積分（分）青年組 31 157±21.8 10.1±4.57 28.3±15.6中年組 34 147±23.5 6.2±3.81＊ 17.1±13.1＊老年組 33 166±24.4 16.8±3.37 33.3±16.7

2.2.3 不同年齡組NERD患者HAMA/HAMD評分的比較 HAMA/HAMD他評量表評分，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，三組均存在不同程度的焦慮、抑郁情緒。三組組間兩兩比較，青年組與中年組、中年組與老年組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），青年組與老年組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明在具有反酸、胃灼熱等癥狀的NERD患者中，處于更年期階段的中年患者焦慮、抑郁的發(fā)生均較青年患者和老年患者更為多見。見表3。

表 3 不同年齡組NERD患者HAMA/HAMD評分的比較（±s）

表 3 不同年齡組NERD患者HAMA/HAMD評分的比較（±s）

注：與中年組比較，＊P＜0.05；與老年組比較，＃P＜0.05。

組別 n HAMA HAMD青年組 31 12.4±5.92＊ 11.8±6.52＊中年組 34 22.2±6.34＃ 24.7±5.61＃老年組 33 14.7±5.38 12.6±5.84

3 討論

消化內(nèi)科收治的患者中，NERD占GERD的50%以上，隨著生活節(jié)奏的加快，NERD患病率不斷增高，患病年齡范圍廣泛，不同年齡段NERD患者呈現(xiàn)出不同的發(fā)病特點(diǎn)。NERD病理生理機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為其屬于食管動力障礙性疾病，發(fā)病機(jī)制包括食管動力異常 （包括LES壓力低下、TLESR和食管體部功能障礙等）、胃酸反流導(dǎo)致黏膜損傷，食管內(nèi)臟高敏感、自主神經(jīng)功能障礙、食管持久收縮及食管鱗狀細(xì)胞間隙增寬后超微結(jié)構(gòu)改變等［5］，同時(shí)精神心理因素在NERD的發(fā)病中起著重要作用，精神心理因素可能是通過促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素介導(dǎo)的下丘腦－垂體－腎上腺軸的激活而對NERD患者產(chǎn)生影響。NERD患者年齡跨度大，同樣以反酸、胃灼熱為主訴就診的NERD患者，其發(fā)病會呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。

老年人隨著年齡的增大，臟器的衰退與老化，食管下端平滑肌松弛，食道收縮運(yùn)動紊亂，因此這一年齡段NERD患者的發(fā)病機(jī)制主要以食管動力異常 （包括LES壓力低下、TLESR和食管體部功能障礙等）為主，在治療上應(yīng)以PPI抑酸及胃腸動力調(diào)節(jié)為主。

對于中年NERD患者，處于該年齡段的患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)異常，且普遍存在生活、工作、家庭等方面的壓力，社會心理因素、心理應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體生理學(xué)改變，如胃腸動力學(xué)改變、免疫功能的異常［6］、自主神經(jīng)功能紊亂［7］、腦－腸調(diào)節(jié)障礙等，是中年組NERD患者的主要發(fā)病機(jī)制。針對這一機(jī)制，在臨床的治療上除應(yīng)用PPI抑酸及胃腸動力藥物調(diào)節(jié)以外，還要加用抗焦慮、抑郁的藥物治療才能達(dá)到臨床預(yù)期的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，中年NERD患者對抑酸治療的療效并不十分理想，且治愈后極易復(fù)發(fā)，患者常伴有焦慮或抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，故在抑酸治療基礎(chǔ)上兼顧心理因素的處理尤為重要。

而青年組NERD患者的LES靜息壓力、食管異常運(yùn)動百分比、酸反流次數(shù)、反流指數(shù)、DeMeester積分及HAMA/HAMD評分等這些指標(biāo)的正常與異常比例基本接近5∶5，說明對于NERD青年患者其發(fā)病機(jī)制相對更為復(fù)雜，是食管動力異常、胃酸反流導(dǎo)致黏膜損傷，食管內(nèi)臟高敏感、自主神經(jīng)功能障礙、食管持久收縮和食管鱗狀細(xì)胞間隙增寬后超微結(jié)構(gòu)改變，及精神心理因素共同影響的結(jié)果，因此在臨床治療上更為復(fù)雜，需要進(jìn)一步研究與探討。從該研究來看，NERD患者的發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜，但不同年齡段NERD患者的發(fā)病機(jī)制會呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，掌握這些特點(diǎn)，可以為臨床治療提供更精準(zhǔn)的治療思路及方法。