何后仲，閆芳然

椎管內(nèi)麻醉因可避免麻醉藥物全身作用對胎兒和子宮張力產(chǎn)生不利影響而廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，而硬膜外麻醉在術(shù)后可行硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛仍是一種常見選擇［1］。產(chǎn)婦在術(shù)后1個月內(nèi)常發(fā)生持續(xù)時間超過3個月的慢性腰痛［2］或者尾骨痛［3］，既往研究認(rèn)為，導(dǎo)致產(chǎn)婦慢性腰痛的原因可能與社會因素［4］、骨質(zhì)疏松癥［5］等因素有關(guān)，缺乏硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后慢性腰痛危險因素的相關(guān)統(tǒng)計(jì)與報(bào)道。因此，該研究采取回顧性研究，對筆者所在醫(yī)院2014年1月—2015年1月實(shí)施硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦病例進(jìn)行分析，探討硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)慢性腰痛的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇欽州市第一人民醫(yī)院2014年1月—2015年1月硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦490 例，年齡 18～45 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，BMI18～30kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：在該醫(yī)院完成硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后能完成隨訪3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腰痛病史，硬膜外麻醉效果欠佳進(jìn)行靜脈強(qiáng)化麻醉或改為其他麻醉方式；病歷記錄不完整；隨訪失聯(lián)；術(shù)前及術(shù)后訪視期間接受腰椎手術(shù)，隨訪期內(nèi)由藥物控制疼痛。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有收集指標(biāo)和訪視內(nèi)容均獲得產(chǎn)婦及其家屬的知情同意。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦均采用側(cè)臥位正中入路穿刺，選擇穿刺脊椎 T12～L1或 L1～2椎間隙，向頭端或者尾端置管3～5 cm，試驗(yàn)劑量選擇2%的利多卡因2～3 ml，麻醉劑量選擇0.75%羅哌卡因7～15 ml，視手術(shù)時間長短進(jìn)行調(diào)整用量，術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 分組方式剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性腰痛組（puerperal lumbago，PL組）：行硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后，在近1個月內(nèi)發(fā)生，且有持續(xù)性痛疼已超過3個月的產(chǎn)婦。未發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性腰痛組（NPL組）：無上述情況的其他產(chǎn)婦。

1.4 資料收集醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集患者可能發(fā)生產(chǎn)后慢性腰痛的危險因素，包括：年齡（參考標(biāo)準(zhǔn)：＜20 歲為低齡產(chǎn)婦，20～33 歲為適齡產(chǎn)婦，34～45為高齡產(chǎn)婦）、BMI指數(shù) （參考標(biāo)準(zhǔn)：＜20 kg/m2為低體質(zhì)量產(chǎn)婦，20～24 kg/m2為正常體質(zhì)量產(chǎn)婦，25～29 kg/m2為輕度肥胖產(chǎn)婦，≥30 kg/m2為重度肥胖）、妊娠時間（＜37 W 為早產(chǎn)兒，37～42 W 為足月兒）、分娩次數(shù)、穿刺椎間隙、穿刺次數(shù)（剖宮產(chǎn)前及麻醉穿刺過程中的總和）、穿刺點(diǎn)局部注射地塞米松與否。電話回訪、微信溝通及門診隨訪等方式收集產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)腰痛及疼痛數(shù)字評分（NRS評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛）、焦慮自評量表評分 （SAS評分分級：＜50分為正常人群，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），以及羅哌卡因使用量等相關(guān)病史資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較計(jì)量資料采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用Stata15.0進(jìn)行多因素有序Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可疑危險因素篩選共收集硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)患者536例，因硬膜外麻醉效果欠佳進(jìn)行靜脈強(qiáng)化21例，由無痛分娩失敗轉(zhuǎn)入手術(shù)室6例，隨訪后期失聯(lián)導(dǎo)致資料不齊全10例，術(shù)后出現(xiàn)腰椎滑脫手術(shù)1例，以及其他疾病使用鎮(zhèn)痛藥物治療8例，最終納入分析的患者490例，其中PL組127例（發(fā)生率為 127/490，25.92%），NPL組 363例。 組間比較篩選術(shù)后慢性腰痛可疑危險因素，結(jié)果提示，地塞米松穿刺點(diǎn)注射、足月分娩、分娩次數(shù)、穿刺椎間隙、穿刺次數(shù)、產(chǎn)后焦慮是產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后慢性腰痛的可疑危險因素（P＜0.05），見表 1。

表 1 硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生慢性腰痛的可疑危險因素篩選［±s，例（%）］

表 1 硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生慢性腰痛的可疑危險因素篩選［±s，例（%）］

危險因素 PL組（n=127）NPL組（n=363） χ2值 P年齡低齡產(chǎn)婦 13（10.24） 43（11.85）適齡產(chǎn)婦 74（58.26） 233（64.18）高齡產(chǎn)婦 40（31.50） 87（23.97）BMI指數(shù)低體質(zhì)量產(chǎn)婦 20（15.74） 67（18.46）2.797 0.247正常體質(zhì)量產(chǎn)婦 54（42.53） 154（42.42）輕度肥胖 49（38.58） 126（34.71）重度度肥胖 4（3.15） 16（4.40）妊娠時間＊早產(chǎn) 96（75.59） 194（53.44） 19.103 ＜0.001足月 31（24.41） 169（46.56）分娩次數(shù)＊1 次 47（37.00） 199（54.82） 11.941 0.001≥2 次 80（63.00） 164（45.18）穿刺椎間隙＊T12～L1 55（43.31） 232（63.91） 16.461 ＜0.001 L1～2 72（56.69） 131（36.09）置管方向向頭端 68（53.54） 173（47.66） 0.093 0.760向尾端 59（46.46） 190（52.34）1.149 0.765

續(xù)表1

2.2 多因素有序Logistic回歸分析以截止訪問時剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰部的NRS疼痛評分為因變量（評分輕度=0、中度=1、重度=2、劇痛=3）、自變量包括：妊娠時間（早產(chǎn)=0、足月=1）、分娩次數(shù)（1 次=0、2 次及2 次以上=1）、穿刺椎間隙（T12～L1=0、L1～2=1）、穿刺次數(shù)（1次=0、2次及2次以上=1）、局部注射地塞米松（否=0、是=1）、SAS 評級（正常=0、輕度=1、中度=2、重度=3）。以P＜0.05為保留條件擬合回歸方程，COX－Snell R2=0.685提示模型擬合度尚可。分娩次數(shù)、穿刺次數(shù)與產(chǎn)后焦慮是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生慢性腰痛的獨(dú)立危險因素，且隨著分娩次數(shù)增加、硬膜外麻醉穿刺次數(shù)增加及產(chǎn)后焦慮評級增加，產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性腰痛的程度可能性增加，但地塞米松穿刺點(diǎn)局部注射及足月分娩可降低此類風(fēng)險（P＜0.05），見表 2。

3 討論

該研究結(jié)果顯示，硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生慢性腰痛的風(fēng)險為25.92%，分娩次數(shù)、穿刺次數(shù)與產(chǎn)后焦慮是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生慢性腰痛的獨(dú)立危險因素，但地塞米松穿刺點(diǎn)注局部注射及足月分娩可降低此類風(fēng)險。但由于該研究存在較多不可控和未納入統(tǒng)計(jì)的影響因素，且局限于欽州市第一人民醫(yī)院收治病例，樣本量及來源較為局限，為進(jìn)一步驗(yàn)證該研究結(jié)論，需繼續(xù)擴(kuò)大研究人群及地域范圍，深入調(diào)查產(chǎn)婦出院后病情進(jìn)展，獲取更為可靠的隨訪信息，以指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐。

在產(chǎn)科急診剖宮產(chǎn)術(shù)中，雖然腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉逐步取代硬膜外麻醉［6］，但硬膜外麻醉具有對血流動力學(xué)影響相對小、使用血管活性藥物率低的特點(diǎn)，因而硬膜外麻醉仍然是非急危重癥剖宮產(chǎn)術(shù)中的一種選擇［7］。小樣本回顧性分析認(rèn)為，麻醉方式的選擇與剖宮產(chǎn)術(shù)后是否發(fā)生盆腔和腰背痛無關(guān)［8］，然而，來自伯明翰大學(xué)的研究認(rèn)為［9］，背痛與硬膜外麻醉之間的關(guān)系可能是因果關(guān)系。楊帆等設(shè)計(jì)的前瞻性研究認(rèn)為［10］，使用25G的穿刺針行腰麻和全麻比腰硬聯(lián)合麻醉的腰痛發(fā)生率低，這其中腰硬聯(lián)合麻醉相比腰麻增加了硬膜外穿刺過程，這也側(cè)面驗(yàn)證了硬膜外麻醉可能會提高剖宮產(chǎn)的術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率。

表 2 多因素有序Logistic回歸分析

在該研究中硬膜外麻醉的穿刺間隙和置管方向在可疑因素篩選中均被排除，提示在發(fā)生術(shù)后慢性腰痛與非慢性腰痛中，這可能不是致病原因。在硬膜外麻醉導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛原因分析中，劉廣召等［11］提出，不同入路腰部硬膜外穿刺可能是重要原因，而在非剖宮產(chǎn)中，易建平等調(diào)查發(fā)現(xiàn)減少穿刺次數(shù)可以降低術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生［12］，這與該研究調(diào)查的產(chǎn)婦結(jié)果相似。穿刺次數(shù)＞1次，將增加產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后慢性腰痛及疼痛程度。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外穿刺后局部注射地塞米松將有效降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后期腰痛發(fā)生率［13］，同時也有學(xué)者提出［13］，直接硬膜外腔小劑量地塞米松可不受治療時機(jī)限制并改善硬膜外麻醉的腰背痛，這較好地解釋了多因素有序Logistic回歸分析中，行硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)中穿刺點(diǎn)局部注射地塞米松是術(shù)后慢性腰痛的保護(hù)性因素，同時也為指導(dǎo)治療該類產(chǎn)婦提供參考。

分娩次數(shù)是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性腰痛的危險因素，這與關(guān)應(yīng)軍等研究報(bào)告的結(jié)論相似［OR=1.31（1.02～1.68）］。來自伊朗學(xué)者的報(bào)道提出，多次妊娠史與剖宮產(chǎn)后腰背痛關(guān)系較大，可能與反復(fù)妊娠導(dǎo)致腹直肌分離有關(guān)［14］。同時，早產(chǎn)也是導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛的危險因素，目前缺乏相關(guān)基礎(chǔ)與臨床數(shù)據(jù)報(bào)道。焦慮SAS等級評分顯示，相對經(jīng)陰道分娩，剖宮產(chǎn)焦慮發(fā)生率增加［15］、社會因素［16］導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒調(diào)節(jié)困難也可導(dǎo)致SAS評級增加。各種意外因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)會對產(chǎn)婦帶來不利影響，而早產(chǎn)可能是產(chǎn)婦心理焦慮的原因之一，進(jìn)而增加了剖宮產(chǎn)后術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率。

綜上所述，影響硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性腰痛的因素可能與分娩次數(shù)、穿刺次數(shù)及產(chǎn)后焦慮有關(guān)，地塞米松穿刺點(diǎn)局部注射、足月分娩可降低術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生風(fēng)險，這將為臨床該類患者的防治提供參考。