申瑞 毛敏

摘 要 目的：探討臨床藥師對(duì)特殊生理或病理狀態(tài)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，為臨床合理用藥提供參考。方法：對(duì)1例腎移植術(shù)后4年發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死患者從藥物選擇、相互作用、代謝、排泄等方面進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為醫(yī)師的藥物治療提供合理化用藥建議。結(jié)果：通過藥師積極參與下的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療過程，為患者制定個(gè)體化的藥物治療和監(jiān)護(hù)方案，可以有效保障患者用藥安全，提高個(gè)體化用藥水平。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 急性心肌梗死 腎移植術(shù)后 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中圖分類號(hào)：R542.22 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）21-0072-03

Clinical pharmacists participate in the pharmaceutical care of patients with acute myocardial infarction after renal transplantation

SHEN Rui1，2*， MAO Min2**（1. Department of Clinical Pharmacy， the Peoples Hospital of Wuhai City， Inner Mongolia Wuhai 016000， China； 2. Department of Pharmacy， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical pharmaceutical care methods for patients with special physiological or pathological conditions so as to provide reference for clinical rational use of drugs. Methods： The clinical pharmacist offered the entire pharmaceutical care including drug selection， interaction， metabolism， excretion to the patients who suffered from acute non-s-segment elevation myocardial infarction with 4 years kidney transplantation and provided recommendations of the rational drug use for the physician medication. Results： The patient safely discharged from hospital by pharmaceutical care under the active participation of the pharmacists. Conclusion： The safety of patients medication can be effectively guaranteed and the level of individualized medication can be improved by clinical pharmacists participating in clinical drug treatment processes and developing individualized medication and pharmaceutical care for patients.

KEy WORDS clinical pharmacist； acute myocardial infarction； kidney transplant； pharmaceutical care

1 病例資料

患者，男，54歲，身高175 cm，體重75 kg。主因“間斷胸痛20 d，再發(fā)10 h”入院。患者20 d前于活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶脹樣疼痛，程度劇烈，伴全身大汗及雙上肢無力，癥狀持續(xù)不緩解。就診于中日友好醫(yī)院急診，心電圖示Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mv，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3～0.6 mv，cTnI 13 ng/ml。行冠脈造影及支架植入術(shù)，于左前降支（LAD）置入支架1枚。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd抗血小板，依諾肝素6 000 IU q12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20 mg qn調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd抗心肌缺血，泮托拉唑鈉腸溶膠囊80 mg qd保護(hù)胃黏膜。7 d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。經(jīng)治療，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用藥物。10 h前患者起床后無明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴胸悶、大汗，休息后癥狀稍緩解。再次入中日友好醫(yī)院急診，查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)QS波，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置，cTnI 0.72 ng/ml?；颊呒韧?012年因“多囊腎”于空軍總醫(yī)院行腎移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服環(huán)孢素75 mg bid、麥考酚鈉腸溶片540 mg bid、醋酸潑尼松5 mg qd、百令膠囊2 g bid。入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)），廣泛前壁心肌梗死恢復(fù)期，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)，竇性心律，心臟擴(kuò)大；②多囊腎，腎移植術(shù)后，腎功能不全。

2 治療經(jīng)過

入院第1天，查體血壓108/76 mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，心率87次/min，律齊，心音較低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖較入院時(shí)無明顯變化。cTnI 3.6 ng/ml。血生化示：糖8.2 mmol/L，肌酐109.9 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率65.56 ml/min，尿酸541 mmol/L，鉀3.6 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.45 mmol/L。給予原劑量口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊、環(huán)孢素、麥考酚鈉腸溶片、醋酸潑尼松、百令膠囊，加用培哚普利片2 mg qd抑制心肌重構(gòu)。入院第2天，查血栓彈力圖示AA抑制率98.9%，ADP抑制率23.7%。提示阿司匹林抗血小板作用較強(qiáng)，但氯吡格雷抗血小板療效不足。臨床藥師建議將該患者的氯吡格雷換為替格瑞洛，給予起始負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg bid，醫(yī)生采納建議。同時(shí)，藥師建議行CYP2C19基因檢測(cè)。入院第3天，CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果示CYP2C19基因檢測(cè)G681A*1/*1，CYP2C19基因檢測(cè)G636A*1/*1，為藥物快代謝型。排除患者氯吡格雷中、慢代謝可能。患者入院以來血壓維持在（90～100）/（60～70）mmHg，今停用培哚普利片。入院第9天，患者使用替格瑞洛片第7天復(fù)查血栓彈力圖，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示目前抗血小板治療效果好。

經(jīng)治療，患者未再出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，血壓108/76 mmHg，心率86次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）20 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）18 IU/L，糖5.32 mmol/L，肌酐81 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率94.81 ml/min，尿酸344 mmol/L，LDL-C 1.37 mmol/L，鉀4.1 mmol/L?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。

3 分析與討論

3.1 影響患者抗血小板治療的可能因素

該患者在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，仍反復(fù)出現(xiàn)胸痛、胸悶等缺血癥狀，測(cè)血栓彈力圖示ADP抑制率23.7%，提示氯吡格雷對(duì)于ADP2Y12受體的抑制作用較差，抗血小板效果差，患者可能存在“治療中血小板高反應(yīng)性”。在植入了支架的患者中，治療中血小板高反應(yīng)性與復(fù)發(fā)性缺血事件強(qiáng)烈相關(guān)[1，2]。氯吡格雷在抗血小板治療中存在的差異可能與CYP2C19基因多態(tài)性、藥物間相互作用及患者等多種因素有關(guān)。

氯吡格雷是一種前體藥物，需要被肝臟CYP450代謝為具有生物活性的代謝產(chǎn)物。肝臟的生物轉(zhuǎn)化包括2步過程。第1步，氯吡格雷的噻吩環(huán)被CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6氧化為2-氧基-氯吡格雷。第2步，經(jīng)CYP3A4、CYP2B6、CYP2C19和CYP2C9催化形成活性代謝產(chǎn)物。CYP2C19是氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物生成過程中的主要酶[3]。CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)CYP2C19活性起著決定性作用。根據(jù)患者CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果，為藥物快代謝型，排除CYP2C19基因所致的氯吡格雷血小板高反應(yīng)性。

藥物相互作用也可能是導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的原因。部分質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是CYP2C19的底物和抑制劑，在與氯吡格雷聯(lián)合使用中，不同程度地使氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物血藥濃度降低，從而導(dǎo)致血小板抑制率下降，尤其是奧美拉唑和埃索美拉唑。該患者服用的是泮托拉唑，泮托拉唑?qū)YP2C19的抑制作用很小[4]，臨床上不會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷代謝物血藥濃度大幅下降，可以聯(lián)用。阿托伐他汀是CYP3A4的底物，與CYP3A4具有較強(qiáng)的親和力，部分體外實(shí)驗(yàn)顯示經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物能減弱氯吡格雷的抗血小板作用，但目前臨床仍缺乏前瞻、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)充分評(píng)價(jià)二者聯(lián)用對(duì)血小板功能及臨床預(yù)后的作用[5]。因此，建議選擇不經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物，和氯吡格雷的相互作用可能會(huì)更小。環(huán)孢素A主要經(jīng)CYP3A4代謝，本身也是CYP3A4的抑制劑，但目前尚無環(huán)孢素A與氯吡格雷存在臨床相互作用的文獻(xiàn)報(bào)道。

患者腎移植狀態(tài)及服用環(huán)孢素A在不同程度上也影響了抗血小板治療[6]。腎功能不全會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低也會(huì)影響抗血小板藥物的代謝。環(huán)孢素A對(duì)移植患者內(nèi)皮細(xì)胞功能有損傷，從而繼發(fā)血管壁硬化、狹窄和血管順應(yīng)性的降低，是導(dǎo)致血流剪應(yīng)力的因素，而血流剪應(yīng)力是血小板聚集和粥樣斑塊形成的重要始動(dòng)因素。該患者腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用環(huán)孢素A，既是發(fā)生急性冠脈綜合征的一個(gè)危險(xiǎn)因素，也是抗血小板治療效果差的原因之一。

3.2 患者抗血小板治療方案調(diào)整分析

替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型口服P2Y12受體拮抗劑。其本身為活性藥物，不受肝酶CYP2C19基因型的影響，起效時(shí)間為0.5～4 h。與氯吡格雷相比，具有更快、更強(qiáng)的抑制血小板效果。替格瑞洛主要通過肝臟代謝消除，受腎功能影響較小。有研究顯示，對(duì)于伴有慢性腎臟病（CKD）的急性冠脈綜合征（ACS）患者，替格瑞洛較氯吡格雷主要終點(diǎn)事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更低，同時(shí)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。CKD患者抗血小板治療首選替格瑞洛，血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者，優(yōu)先選擇替格瑞洛[8]。

在藥物相互作用方面，替格瑞洛主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝消除，少部分由3A5代謝。環(huán)孢素A是CYP3A4的抑制劑。替格瑞洛與環(huán)孢素A合并使用，可使替格瑞洛的Cmax和藥時(shí)曲線下面積（AUC）均增加，而對(duì)環(huán)孢素A的血漿水平無影響?？梢姡c環(huán)孢素A聯(lián)用并不會(huì)降低替格瑞洛的抗血小板作用，也不影響環(huán)孢素A的血漿濃度。阿托伐他汀和替格瑞洛的聯(lián)合使用，可使阿托伐他汀酸的Cmax和AUC均增加，目前尚無可能增加替格瑞洛暴露的數(shù)據(jù)，沒有顯著臨床意義。

該患者存在反復(fù)缺血癥狀，血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)，腎移植術(shù)后，同時(shí)服用多種藥物，CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估50分，屬于出血高危，出血風(fēng)險(xiǎn)11.9%。結(jié)合上述替格瑞洛與氯吡格雷的比較，臨床藥師不建議增加氯吡格雷劑量，考慮優(yōu)先采用新型P2Y12抑制劑，建議將氯吡格雷換為替格瑞洛。在給藥劑量上，已接受氯吡格雷負(fù)荷劑量的ACS患者，需要換用替格瑞洛時(shí)，可給予起始負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg bid，且腎功能不全患者替格瑞洛無需調(diào)整劑量[8]。藥師建議給予起始負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg bid，醫(yī)生采納建議。

患者使用替格瑞洛片第7天復(fù)查血栓彈力圖，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示替格瑞洛抗血小板治療效果較前明顯提高。患者未再出現(xiàn)胸痛、胸悶、喘憋、氣短等不適，生化各項(xiàng)指標(biāo)均正常，無出血、呼吸困難等不良事件的發(fā)生。

4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.1 定期監(jiān)測(cè)環(huán)孢素A血藥濃度

患者腎移植術(shù)后4年，術(shù)后一直服用環(huán)孢素+麥考酚鈉腸溶片+醋酸潑尼松抗免疫排斥。環(huán)孢素治療指數(shù)較窄，且不同個(gè)體間高度差異使其需要進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)，避免其濃度過高造成不良反應(yīng)或濃度過低造成排斥反應(yīng)。根據(jù)患者病史及用藥方案，環(huán)孢素術(shù)后1年以上目標(biāo)谷濃度參考值大于50 ng/ml，目標(biāo)血藥峰濃度參考值是400 ng/ml。腎移植術(shù)后1～5年，監(jiān)測(cè)頻率至少2～3月1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)生化、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及尿常規(guī)，結(jié)合患者癥狀體征，評(píng)估患者腎功能狀況、免疫抑制劑治療的安全性和有效性?；颊咴V近1年未行環(huán)孢素血藥濃度測(cè)定，本次住院期間未測(cè)定。臨床藥師告知患者環(huán)孢素血藥濃度測(cè)定注意事項(xiàng)，囑腎內(nèi)科隨診。

4.2 藥物劑量調(diào)整

心梗后，琥珀酸美托洛爾緩釋片及培哚普利要根據(jù)患者的耐受程度逐漸加至最大耐受劑量，并且終身服藥。因患者住院期間血壓波動(dòng)在（90～110）/（60～80）mmHg，心率80～90次/min，且是腎移植術(shù)后狀態(tài)，培哚普利劑量的調(diào)整與患者腎功能密切相關(guān)，因此在藥物加量過程中，一定要緩慢進(jìn)行，個(gè)體化滴定，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及腎功能。

4.3 藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

同時(shí)使用醋酸潑尼松、替格瑞洛、阿司匹林期間，阿司匹林通過抑制前列腺素的生成導(dǎo)致胃粘膜受損，導(dǎo)致消化性潰瘍的形成及出血，而醋酸潑尼松可以增加阿司匹林致潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林與替格瑞洛的聯(lián)合抗血小板，會(huì)加重患者潰瘍，使其難以愈合，增加潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要密切監(jiān)護(hù)患者消化道潰瘍、出血及其他部位出血的發(fā)生。泮托拉唑鈉腸溶膠囊的使用可以減小消化道潰瘍及出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

環(huán)孢素A可能引起或加重高鉀血癥，培哚普利抑制AngⅡ生成，導(dǎo)致依賴AngⅡ的醛固酮減少，鉀離子排出減少，故血鉀升高，在腎功能不全患者中發(fā)生率更高，因此要密切監(jiān)測(cè)血鉀等電解質(zhì)。

使用替格瑞洛片期間，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者胸痛、胸悶等缺血癥狀的發(fā)生，是否出現(xiàn)消化道不適及出血，呼吸困難等不良反應(yīng)。

5 小結(jié)

腎移植術(shù)后合并急性冠脈綜合征的患者，其病理生理狀態(tài)及吸收、代謝功能等均存在特殊性，疾病可能隨時(shí)進(jìn)展，抗免疫排斥藥物與冠心病二級(jí)預(yù)防治療藥物種類較多，并將伴隨其一生。因此，藥物的安全性、有效性、相互作用及患者依從性對(duì)于患者是至關(guān)重要的。如何讓患者獲得最適宜的、安全、有效的個(gè)體化藥物治療，是臨床藥師的工作內(nèi)容及責(zé)任，需要臨床藥師參與到患者治療中，為醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬提供專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

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