曹 嵐，夏廣惠，唐 瑤，魏 穎，周麗娟

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院，江蘇南京 210029）

COPD-OSAHS指阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的一種臨床癥候群。目前COPD-OSAHS的主要治療包括病因治療和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療等。居家持續(xù)治療，對(duì)COPD-OSAHS患者的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用。本研究通過家庭訪視聯(lián)合電話隨訪干預(yù)模式對(duì)COPD-OSAHS患者使用家庭CPAP治療的干預(yù)效果進(jìn)行研究分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月—2016年12月收治于我院呼吸內(nèi)科應(yīng)用CPAP治療的COPD-OSAHS患者59例，其中，男33例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011版中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽部疾病、聲帶異常、中樞性因素等引起的呼吸道阻塞；心肺功能及精神異常等疾病。隨機(jī)分為觀察組26例和對(duì)照組33例。觀察組中，男17例，女9例，平均年齡（58.5±1.2）歲；對(duì)照組中，男16例，女17例，平均年齡（57.4±1.6）歲。兩組患者年齡、BMI、AHI、平均氧飽和度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料 ±s）

表1 兩組患者一般資料 ±s）

注：AHI為呼吸暫停低通氣指數(shù)；LSAT為呼吸暫停最長時(shí)間；MSaO2為夜間平均氧飽和度

內(nèi)容 觀察組（n＝26）對(duì)照組（n＝33） t值 P值年齡（歲）70.35±13.34 69.78±12.89 6.09 ＞0.05 58.53±1.16 57.44±1.58 1.92 ＞0.05 BMI（kg／m2） 32.14±4.02 31.21±4.11 0.67 ＞0.05 LSAT（s） 77.54±3.67 79.12±4.02 3.43 ＞0.05 AHI（次／h） 36.03±1.37 35.32±2.01 1.89 ＞0.05 MSaO2（%） 80.35±3.78 82.11±2.45 5.11 ＞0.05肺功能FEV1 1.71±0.22 1.68±0.34 5.68 ＞0.05 FEV（%） 61.36±10.11 62.71±9.98 4.23 ＞0.05 FEV／FVC 54.71±11.35 56.34±10.56 2.33 ＞0.05 VC（%） 52.16±12.08 53.11±11.72 0.98 ＞0.05 MVV%（%）

1.2 方法

1.2.1 兩組患者選用同種家庭型CPAP呼吸機(jī) 使用前護(hù)士為患者選擇合適的鼻面罩，再由醫(yī)師設(shè)定參數(shù)和通氣模式。

1.2.2 對(duì)照組健康指導(dǎo) 對(duì)照組在出院前接受呼吸機(jī)基本使用方法等常規(guī)護(hù)理宣教，指導(dǎo)內(nèi)容包括呼吸機(jī)應(yīng)用的注意事項(xiàng)，使用時(shí)可能出現(xiàn)的不適和解決方法。指導(dǎo)患者正確配合呼吸，使用鼻罩時(shí)必須閉口，避免緊張，鼓勵(lì)并指導(dǎo)側(cè)臥睡姿；戒煙、戒酒，避免使用鎮(zhèn)靜劑。發(fā)給患者《呼吸機(jī)使用指導(dǎo)手冊(cè)》并對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行講解和示范，確?；颊吆图覍倮斫?。

1.2.3 觀察組干預(yù)方法 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施電話回訪聯(lián)合家庭訪視的干預(yù)模式。

1.2.3.1 觀察組人員組建 電話隨訪護(hù)士：呼吸科安排專門電話隨訪護(hù)士2名。家訪護(hù)士：4名護(hù)師以上職稱，有良好家庭訪視工作經(jīng)驗(yàn)，具有良好溝通能力的護(hù)士。人員培訓(xùn)：COPD-OSAHS疾病相關(guān)知識(shí)、家庭訪視護(hù)理技能、家庭訪視實(shí)施要點(diǎn)和注意事項(xiàng)等。

1.2.3.2 觀察組的電話隨訪方法 通過呼吸科安排專門電話隨訪護(hù)士，出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪，持續(xù)6個(gè)月。

1.2.3.3 電話隨訪內(nèi)容 了解患者出院后的身體狀況，講解使用CPAP治療的重要性，讓患者自愿堅(jiān)持使用CPAP治療，保證使用時(shí)間。進(jìn)行心理干預(yù)，如耐心講解呼吸機(jī)使用的重要性，指導(dǎo)患者正確配合呼吸，使用時(shí)必須閉口，如果出現(xiàn)不適癥狀的自我調(diào)節(jié)方法，并在下次回訪時(shí)重點(diǎn)詢問。

1.2.3.4 觀察組的家庭訪視方法 患者出院前，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行最后1次評(píng)估，針對(duì)患者在醫(yī)院的情況，制定相應(yīng)的干預(yù)措施。患者出院后1周進(jìn)行家庭訪視，安排呼吸科?？谱o(hù)士2名進(jìn)行家庭訪視。

1.2.3.5 觀察組的家庭訪視內(nèi)容 出院后，家庭訪視護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行呼吸機(jī)使用指導(dǎo)，觀察患者鼻黏膜干燥、鼻根部皮膚破損、漏氣、頭帶固定等情況，尤其鼻黏膜干燥感發(fā)生率較高，可造成患者上氣道黏膜充血或水腫，使患者對(duì)CPAP治療依從性下降［2］。隨訪人員指導(dǎo)使用加濕器，保持呼吸道通暢。飲食指導(dǎo)，少量多餐，少食甜食和油膩食品。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每餐后，尤其晚餐后要散步或慢走半小時(shí)以上。睡眠指導(dǎo)，睡眠時(shí)側(cè)臥，避免仰臥。避免高枕，使下頜伸直，避免頭低頸部彎曲。?？谱o(hù)士應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)解答患者和家屬提出的問題，及時(shí)解決使用中的困難，給予患者和家屬心理支持。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 兩組患者出院6個(gè)月后，安排來院進(jìn)行呼吸機(jī)使用情況、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和肺功能檢查分析。①呼吸機(jī)使用情況。每天用機(jī)時(shí)間＞4 h占總天數(shù)的比例，表示依從性［3］。使用時(shí)間數(shù)據(jù)在CPAP機(jī)上讀取。②多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：當(dāng)天20：00由醫(yī)師在睡眠監(jiān)測(cè)室對(duì)患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，統(tǒng)一監(jiān)測(cè)至第2天6：00，并記錄檢測(cè)數(shù)據(jù)。③肺功能檢查：在睡眠監(jiān)測(cè)后進(jìn)行肺功能檢查，記錄 FEV1、FEV%、FEV／FVC、VC%、MVV%等指標(biāo)。上述評(píng)價(jià)指標(biāo)可評(píng)價(jià)家庭訪視聯(lián)合電話隨訪干預(yù)模式對(duì)COPD-OSAHS患者使用家庭CPAP治療的效果。

表4 兩組患者出院6個(gè)月后肺功能情況 （xˉ±s）

表4 兩組患者出院6個(gè)月后肺功能情況 （xˉ±s）

FEV% FEV／FVC VC% MVV%觀察組 26 3.01±0.47 86.12±9.23 82.25±12.01 86.94±1組別 n FEV1 0.04 90.14±14.36對(duì)照組 33 2.18±0.21 70.79±10.88 66.73±12.36 71.83±11.07 83.97±12.33 t值8.12 6.17 10.22 7.88 9.65 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（ˉ±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院6個(gè)月后呼吸機(jī)使用情況 見表2。

表2 兩組患者出院6個(gè)月后呼吸機(jī)使用情況（ˉx±s）

2.2 兩組患者出院6個(gè)月后PSG結(jié)果 見表3。

2.3 兩組患者出院6個(gè)月后肺功能情況 見表4。

表3 兩組患者出院6個(gè)月后PSG結(jié)果 （±s）

表3 兩組患者出院6個(gè)月后PSG結(jié)果 （±s）

組別 n AHI（次／h） LSAT（s） MSaO2（%）觀察組26 3.11±1.65 49.03±2.28 96.30±1.03對(duì)照組 33 5.74±3.28 62.66±2.45 88.68±4.36 t值5.24 3.88 10.93 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 觀察組干預(yù)模式可提高COPD-OSAHS患者的呼吸機(jī)使用情況 本研究表明，觀察組患者每天用機(jī)時(shí)間、每天用機(jī)時(shí)間＞4 h占總天數(shù)的比例，均高于對(duì)照組，說明家庭訪視聯(lián)合電話隨訪干預(yù)模式對(duì)提高患者使用家庭CPAP治療的依從性具有積極意義?；颊叱鲈汉螅S著時(shí)間的推移，服藥后癥狀的好轉(zhuǎn)，治療依從性也相應(yīng)逐漸降低［4］。研究表明，患者對(duì)CPAP治療的依從性＜85%［5］。因此，隨訪護(hù)士通過電話回訪及家庭訪視可針對(duì)家庭CPAP治療中出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者和家屬堅(jiān)持家庭CPAP治療的重要性?；颊咛岣吡藢?duì)CPAP治療重要性的認(rèn)識(shí)后，有利于增強(qiáng)治療信心，有助于保證家庭治療時(shí)間。

3.2 觀察組干預(yù)模式可提高COPD-OSAHS患者的治療效果 兩組患者PSG監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的LSAT低于對(duì)照組，說明觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組使用CPAP治療后呼吸功能較對(duì)照組好。治療效果的提高，尤其是呼吸功能和睡眠質(zhì)量的改善，使患者進(jìn)一步意識(shí)到家庭CPAP治療的必要性，從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療，建立良性循環(huán)，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

據(jù)報(bào)道，合并OSAHS的COPD患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較單純 COPD患者增高7倍［6］。對(duì)于 COPD-OSAHS患者，CPAP是最安全有效的治療手段，并作為其首選方法［7］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者難以接受CPAP治療，或每晚接受治療的時(shí)間低于預(yù)期［8］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)使用CPAP的患者進(jìn)行健康教育，同時(shí)定期隨訪［9］。家庭訪視聯(lián)合電話隨訪干預(yù)模式可有效提高COPD-OSAHS患者使用CPAP治療的依從性，改善患者呼吸狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。