竹 琳，萬(wàn)正紅，溫 怡，陳 林

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041）

血液透析（hemodialysis，HD）是目前腎病、特別是 終末期腎病或較為嚴(yán)重型腎病的主要治療方法［1］。血液透析治療周期較長(zhǎng)，常導(dǎo)致患者軀體不適、機(jī)體抵抗力下降，加之置管、內(nèi)瘺反復(fù)穿刺，造成患者焦慮、抑郁等心理問(wèn)題和一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者透析治療效果［2-3］。對(duì)終末期腎病行血液透析患者的治療評(píng)價(jià)，生存率已不是唯一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量已納入至綜合評(píng)價(jià)中。述情障礙（alexithymia）又稱(chēng)“情感難言癥”或“情感不能表達(dá)”，于20世紀(jì)70年代由Sifneos首次提出，是患者無(wú)法正確表達(dá)自身情緒體驗(yàn)的一種繼發(fā)狀態(tài)，常由心身疾病引起，具有幻想及實(shí)用性思維缺乏等特征［4-5］?；加惺銮檎系K時(shí)，通常無(wú)法清晰分辨情緒和感受，把心理問(wèn)題與生理問(wèn)題混淆，常把精神障礙、痛苦的體驗(yàn)表述為不適的描述，且夸大主訴［6-7］，不僅影響疾病的治療護(hù)理效果評(píng)價(jià)和病情發(fā)生、發(fā)展主訴的準(zhǔn)確性評(píng)估，還常伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)水平升高，甚至?xí)l(fā)生更加嚴(yán)重的心理問(wèn)題［8］。研究表明［9］，血液透析患者普遍存在不同程度的心理障礙，易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁，甚至絕望、難過(guò)等極端不良情緒。團(tuán)體心理輔導(dǎo)是指為了共同目的，將多名共同條件的人員集中起來(lái)，統(tǒng)一進(jìn)行心理治療及關(guān)懷的方法，以融洽的氣氛和情感支持來(lái)解決某些問(wèn)題［10］，達(dá)到自我治愈、提升個(gè)人效能的目的［11-12］。本研究旨在探討團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)血液透析患者述情障礙和焦慮、抑郁狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月—2017年1月于我院透析中心行血液透析的腎病患者66例，男35例，女31例，年齡35～78歲，平均年齡（47.5±9.6）歲。按時(shí)間先后順序分為兩組，以2016年6—9月收治的35例患者為觀察組，以2016年10月—2017年1月收治的31例患者為對(duì)照組。觀察組中，男18例，女17例，年齡35～69歲，平均年齡（53.1±3.2）歲。對(duì)照組中，男15例，女16例，年齡39～64歲，平均年齡（49.2±6.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，小球?yàn)V過(guò)率在 15 mL／（min／1.73 m2）以下［13］，病程確診時(shí)限 6～18個(gè)月，規(guī)律透析6個(gè)月以上；每周透析2～3次；知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心、腦血管并發(fā)癥；未完成整個(gè)團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)就自行出院（轉(zhuǎn)院）或死亡；未完成團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)或要求退出者。本研究過(guò)程獲得患者和家屬的知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并逐一簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理調(diào)研原則。兩組患者性別、年齡和文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 本研究團(tuán)體有組長(zhǎng)1名（參加過(guò)精神科專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)），組員2名（由科室健康宣教小組成員）組成團(tuán)體心理輔導(dǎo)小組，進(jìn)行干預(yù)和數(shù)據(jù)的收集。其中組長(zhǎng)具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師資格，具有多次團(tuán)體心理輔導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)，熟悉團(tuán)體心理輔導(dǎo)的流程并掌握透析護(hù)理工作要點(diǎn)，在實(shí)施前，對(duì)組員進(jìn)行為期2 d的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其掌握?qǐng)F(tuán)體心理輔導(dǎo)的要求，在問(wèn)卷發(fā)放時(shí)使用統(tǒng)一的導(dǎo)語(yǔ)，能夠準(zhǔn)確客觀地向患者闡述整個(gè)研究的目的，有效協(xié)助患者填寫(xiě)相關(guān)問(wèn)卷，在組織團(tuán)體輔導(dǎo)時(shí)，協(xié)助組長(zhǎng)觀察患者并記錄。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組每個(gè)小組包括3～7例患者，干預(yù)時(shí)間共8周，每周1次，每次45～60 min，活動(dòng)在相對(duì)封閉的示教室內(nèi)開(kāi)展，共設(shè)計(jì)8次活動(dòng)，每次活動(dòng)有1個(gè)主題，活動(dòng)的主題分別為：①患者間互相認(rèn)識(shí)，取得患者的配合，并對(duì)患者講解整個(gè)干預(yù)方法、預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)以及后續(xù)的操作步驟，輔導(dǎo)時(shí)間及地點(diǎn)等；②為患者提供一個(gè)良好互相學(xué)習(xí)的氣氛，增強(qiáng)患者治療的信念，使患者明確情緒在疾病轉(zhuǎn)歸、生存質(zhì)量中的重要作用；③以案例為主，介紹如何正確處理血液透析治療中的不適感；④教授溝通的技巧，指導(dǎo)患者如何向他人準(zhǔn)確闡述情緒并反復(fù)練習(xí)；⑤識(shí)別患者認(rèn)知問(wèn)題，降低透析患者的焦慮、抑郁情緒；⑥人際交往訓(xùn)練，以?xún)A聽(tīng)為主，鼓勵(lì)患者的分享表達(dá)，為患者提供更多的情感支持；⑦組織適應(yīng)較好的同伴發(fā)言，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法，分享在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，個(gè)人的心理體會(huì)和變化，以及如何更好地應(yīng)對(duì)問(wèn)題、表達(dá)情感和有效解決問(wèn)題；⑧團(tuán)體輔導(dǎo)的小組成員總結(jié)報(bào)告，并與患者分享8周以來(lái)的變化和體驗(yàn)。團(tuán)體心理輔導(dǎo)，主要采取團(tuán)體輔導(dǎo)師的講解、小組成員之間的討論、彼此互相的傾聽(tīng)、扮演“家屬”對(duì)話、患者個(gè)人現(xiàn)身說(shuō)法等方式進(jìn)行互動(dòng)學(xué)習(xí)，幫助患者參與整個(gè)團(tuán)體輔導(dǎo)過(guò)程，達(dá)到適應(yīng)現(xiàn)狀、提升治療依從性和生活質(zhì)量的目的。

1.2.3 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。在患者初次透析治療前，由責(zé)任護(hù)士介紹病室環(huán)境和注意事項(xiàng)；在患者進(jìn)行透析治療前，詳細(xì)向患者和家屬介紹治療的作用，指導(dǎo)患者配合血液透析治療的方法、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的保護(hù)、治療過(guò)程中的不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)處理等，同時(shí)觀察患者的反應(yīng)和不良情緒，及時(shí)溝通。

1.3 評(píng)價(jià)方法 兩組患者均在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后8周采用3種量表評(píng)估工具進(jìn)行調(diào)查。①多倫多述情障礙量表（Toronto alexithymia scale-20，TAS-20）［14］。該量表包含3個(gè)維度，共20個(gè)條目，內(nèi)容效度指數(shù)為0.87，Cronbach’sα＝0.83［15］。②漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［13］。該量表包含 2個(gè)類(lèi)因子，14個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，內(nèi)容效度指數(shù)為0.81，Cronbach’sα＝0.86［16］。③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HA-MD）［17］。該量表包含5個(gè)因子，17個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，內(nèi)容效度指數(shù)為0.76，Cronbach’sα＝0.71。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同干預(yù)階段述情障礙得分 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同干預(yù)階段述情障礙得分（分ˉx±s）

表1 兩組患者不同干預(yù)階段述情障礙得分（分ˉx±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后8周觀察組35 62.34±8.93 42.31±11.91 30.19±11.01對(duì)照組 31 62.46±9.68 48.78±9.16 43.11±9.54 t值1.228 2.282 4.557 P值0.664 0.024 0.026

2.2 兩組患者不同干預(yù)階段焦慮得分 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同干預(yù)階段焦慮得分 （分，±s）

表2 兩組患者不同干預(yù)階段焦慮得分 （分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后8周觀察組35 37.45±8.47 22.19±6.88 16.26±13.64對(duì)照組 31 38.44±7.52 27.32±7.76 18.99±7.43 t值1.194 7.284 6.535 P值0.752 0.018 0.029

2.3 兩組患者不同干預(yù)階段抑郁得分 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同干預(yù)階段抑郁得分 （分ˉx±s）

表3 兩組患者不同干預(yù)階段抑郁得分 （分ˉx±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后8周觀察組35 39.92±7.25 25.48±9.91 20.67±8.79對(duì)照組 31 38.43±9.56 39.26±11.06 26.51±9.22 t值1.121 6.832 5.765 P值0.556 0.019 0.008

3 討論

3.1 終末腎病行血液透析治療患者述情障礙及焦慮、抑郁狀態(tài)分析 述情障礙評(píng)分高的患者，會(huì)反復(fù)訴說(shuō)與自身不適不一致的癥狀和體征，或常常難以描述自己的體驗(yàn)，使醫(yī)護(hù)人員難以準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)和實(shí)際癥狀［18］。述情障礙并不是一種獨(dú)立的精神狀態(tài)［19］；對(duì)此類(lèi)患者關(guān)注癥狀本身的同時(shí)，更需要準(zhǔn)確識(shí)別心理狀況，進(jìn)行合理引導(dǎo)，從而提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，終末腎病行血液透析治療的患者述情障礙發(fā)生率較高，且與患者焦慮、抑郁程度相關(guān)，與金宇等［20］研究結(jié)果一致，患者在干預(yù)前后的焦慮得分和抑郁得分均較高，表明患者的焦慮、抑郁水平較高?；颊叩氖銮檎系K水平在干預(yù)前顯著高于干預(yù)后，分析原因，患者行透析治療時(shí)，已處于病癥的中晚期，治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療結(jié)果以維持為主，且很難根治，同時(shí)因反復(fù)穿刺、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)致活動(dòng)障礙、慢性疼痛刺激、透析并發(fā)癥等造成的不適，均可能導(dǎo)致患者的心理應(yīng)激狀態(tài)。其中“識(shí)別情感障礙”危險(xiǎn)性最高，提示患者識(shí)別情感的能力最差，易對(duì)他人言行產(chǎn)生過(guò)度識(shí)別并發(fā)生應(yīng)激行為。需通過(guò)對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，使其充分認(rèn)識(shí)到血液透析的作用和良好心理狀態(tài)的意義，從而積極配合治療。選擇針對(duì)性的干預(yù)方法，對(duì)患者進(jìn)行團(tuán)體心理輔導(dǎo)，可降低患者的述情障礙水平和焦慮、抑郁狀態(tài)，對(duì)改善患者的生活態(tài)度、正確認(rèn)識(shí)疾病、提高治療護(hù)理的依從性及提升生活質(zhì)量，均具有重要意義。

3.2 團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)終末腎病行血液透析患者的述情障礙水平、焦慮、抑郁狀態(tài)有降低作用 團(tuán)體輔導(dǎo)為患者提供了良好的交流平臺(tái)，可增進(jìn)彼此的信任感，當(dāng)遇到問(wèn)題的時(shí)候，通過(guò)互相交流，互相幫助，共渡難關(guān)，是充滿感染力、溝通效率高、溝通內(nèi)容面廣泛的一種心理干預(yù)方法［21-22］。本研究顯示，團(tuán)體心理輔導(dǎo)在血液透析患者述情障礙的不同干預(yù)階段，觀察組述情障礙的得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，團(tuán)體心理輔導(dǎo)采用了座談會(huì)、宣教講解、互動(dòng)聆聽(tīng)、案例交流和現(xiàn)身說(shuō)法等交流形式［23］，從第3周培訓(xùn)起，患者相互配合完成團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)任務(wù)，通過(guò)平等無(wú)障礙的交流，獲得他人的理解，同時(shí)也為他人提供支持和幫助，學(xué)會(huì)更好地理解他人的表達(dá)，并相對(duì)準(zhǔn)確地表達(dá)自己的情緒和體驗(yàn)?zāi)芰?，提高了溝通能力?/p>

同時(shí)，在每次干預(yù)后，鼓勵(lì)患者向他人表達(dá)自己的收獲并闡述情緒，通過(guò)主動(dòng)表達(dá)與溝通，鞏固了學(xué)習(xí)效果。干預(yù)結(jié)束后和干預(yù)后8周，觀察組焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明團(tuán)體心理輔導(dǎo)在降低患者的焦慮、抑郁狀態(tài)中具有積極作用和幫助。本研究中，通過(guò)護(hù)理健康教育，使患者對(duì)自身的疾病有更明確清晰的認(rèn)識(shí)，幫助患者正確應(yīng)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸，樹(shù)立良好積極態(tài)度，對(duì)治療效果產(chǎn)生積極的作用?；颊咄ㄟ^(guò)互動(dòng)互助，可獲得輔導(dǎo)小組成員內(nèi)其他患者對(duì)自身病情現(xiàn)狀的理解和體驗(yàn)，也為其他患者提供了支持幫助，使負(fù)性情緒有效排出，為他人提供更好的方法緩解心理壓力，為準(zhǔn)確表達(dá)自己提供了有效幫助，降低了患者焦慮、抑郁狀態(tài)，使患者獲得一定程度的社會(huì)認(rèn)同和滿足感。

4 小結(jié)

實(shí)施團(tuán)體心理輔導(dǎo)，對(duì)血液透析患者具有積極作用，在患者的述情障礙水平、焦慮、抑郁狀態(tài)上具有一定的干預(yù)效果，對(duì)患者心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)、提高治療護(hù)理的配合度、提升生活質(zhì)量均具有重要意義。在研究過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理技術(shù)與服務(wù)，緩解患者的不良情緒，改善面對(duì)疾病的態(tài)度；將團(tuán)體心理輔導(dǎo)的流程與護(hù)理措施相結(jié)合，不斷規(guī)范完善患者健康教育，提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)滿意度。