陳曉萍，曹敬毅，袁存紅，宋 墨，馮思利，朱希燕

（1.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇徐州 211006；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北石家莊 050011）

前列腺癌作為一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，造成患者反復(fù)急診就診［1］。前列腺癌患者在手術(shù)治療期間和放、化療后，易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，由于患者對(duì)自身疾病認(rèn)知不準(zhǔn)確，為盡快緩解癥狀，往往不會(huì)尋求?？浦委?，而選擇急診就診，造成了急診資源浪費(fèi)［2］。研究表明，腫瘤患者自我效能能力的提升，能夠降低其出現(xiàn)非急診癥狀時(shí)急診就診頻率。腫瘤患者的自我效能是指對(duì)自身應(yīng)對(duì)和管理腫瘤相關(guān)癥狀、治療后不良反應(yīng)等的能力［3］。本研究旨在評(píng)估前列腺癌患者在醫(yī)患溝通方面的自我效能與其急診就診頻率的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月—2015年1月于我院泌尿外科門診確診的前列腺癌患者105例。年齡24～68歲，平均年齡（41.3±11.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿加入本研究；年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙；文化程度小學(xué)以下。所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書，符合我院倫理委員會(huì)的要求。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 記錄患者一般資料，包括年齡、家庭經(jīng)濟(jì)收入水平、受教育程度、BMI、Gleason評(píng)分、首次治療方式和腫瘤直徑等，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)PSA。臨床治療2周后，對(duì)所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查，記錄所有患者PEPPI評(píng)分。1.2.2 醫(yī)患溝通方面自我效能評(píng)分量表 采用醫(yī)患相互作用自我效能感簡(jiǎn)表（PEPPI）評(píng)估患者自我效能感。問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放，并向患者解釋調(diào)查目的和要求。問卷采用無記名方式填寫，當(dāng)場(chǎng)回收，問卷平均完成時(shí)間為15.0 min。該量表包含5個(gè)條目：①您對(duì)要問醫(yī)師問題有多少自信？②您對(duì)找到1名醫(yī)師回答您所有問題有多少自信？③您對(duì)您能最大限度的運(yùn)用這次看病機(jī)會(huì)有多少自信？④您對(duì)您能找到一個(gè)認(rèn)真對(duì)待您主要健康問題的醫(yī)師有多少自信？⑤您對(duì)您能找到一個(gè)對(duì)您主要的健康問題做一些處理的醫(yī)師有多少自信？每個(gè)條目得分1～5分，1分代表“沒有信心”，2分代表“有一點(diǎn)信心”，3分代表“有信心”，4分代表“很有信心”，5分代表“非常有信心”。PEPPI得分范圍5～25分。PEPPI量表已驗(yàn)證對(duì)于老年患者自我效能的評(píng)估較為可靠，Cronbach’sα＝0.83，重測(cè)信度為0.70。

1.2.3 隨訪方法 對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪記錄，自2015年5月起，每隔3個(gè)月隨訪1次，記錄患者有無急診就診經(jīng)歷、急診就診原因、醫(yī)師診斷報(bào)告等信息；分配1名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士整理及保管患者資料，同時(shí)安排另1名護(hù)士對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行電話隨訪。隨訪截止日期至2016年5月，隨訪終點(diǎn)事件定義為患者有急診經(jīng)歷，當(dāng)患者發(fā)生終點(diǎn)事件后僅記錄就診次數(shù)。存在失訪、中途退出、死于其他與研究無關(guān)原因等的患者定義為刪失，記錄刪失例數(shù)。隨訪結(jié)束后，所有患者根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生終點(diǎn)事件分成非急診就診組（＝0次）和急診就診組（≥1次），并分析急診就診與一般臨床資料的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用（ˉx±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)。Kaplan-Meier生存曲線顯示前列腺癌患者隨訪結(jié)束時(shí)急診就診率，單因素分析兩組患者一般資料和腫瘤病理特征差異；多因素Cox回歸納入可能影響患者急診就診的因素，分析各危險(xiǎn)因素（保護(hù)因素）的影響程度；采用相關(guān)性分析分析前列腺癌患者急診就診次數(shù)與其影響因素之間的關(guān)系，對(duì)所有前列腺增生患者自我效能評(píng)分的分布進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及急診就診率分析 隨訪結(jié)束時(shí)，共31例患者到急診就診，急診就診組就診原因包括疼痛、尿潴留、留置尿管因素、發(fā)熱、惡心、嘔吐、手術(shù)部位出血、血腫、水腫和胸痛等。69例患者未存在急診就診經(jīng)歷，為非急診就診組。刪失例數(shù)5例，其中失訪3例，中途退出1例，死于其他原因1例。Kaplan-Meier生存曲線顯示，患者隨訪1年內(nèi)急診就診率為31.00%，見圖1。

圖1 前列腺癌患者隨訪1年內(nèi)急診就診率的生存曲線分析

表1 兩組患者一般資料和腫瘤病理特征

2.2 兩組患者一般資料 兩組患者入院時(shí)的一般資料顯示，計(jì)量資料中，非急診就診組患者年齡、PSA、PEPPI評(píng)分顯著大于急診就診組（P＜0.05）；而腫瘤直徑則顯著小于急診就診組（t＝2.578，P＝0.011）。計(jì)數(shù)資料中，兩組患者受教育程度及家庭收入水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；首次治療方式（χ2＝6.311）、Gleason評(píng)分（χ2＝5.451）分布比例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 影響前列腺癌患者急診就診因素的COX回歸分析 PEPPI評(píng)分（P＝0.035）、腫瘤直徑（P＝0.040）能顯著影響患者急診就診概率，且PEPPI評(píng)分影響程度高于腫瘤直徑（RR＝1.246 vs RR＝0.882）；治療方式中，根治性手術(shù)方式對(duì)患者是否有急診就診經(jīng)歷存在較大影響，而其他治療方式包括激素和放療對(duì)患者是否就診并無明顯影響（P＜0.05）；分析Gleason評(píng)分對(duì)患者是否急診就診的影響，可見Gleason評(píng)分＞7分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.027），Gleason評(píng)分≤7分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.204）。進(jìn)一步分析上述各影響因素的影響程度，由大到小依次為Gleason評(píng)分＞7分高于根治性手術(shù)，高于 PEPPI評(píng)分，高于腫瘤直徑。

2.4 前列腺癌患者PEPPI評(píng)分與急診就診組就診次數(shù)的相關(guān)性分析 隨訪結(jié)束時(shí)，急診就診組患者中，9例患者有1次急診記錄，13例患者有2次急診記錄，5例患者有3次急診記錄，3例患者有4次急診記錄1例患者有5次急診記錄。進(jìn)一步分析PEPPI評(píng)分與急診就診組患者的就診次數(shù)之間的關(guān)系。采用相關(guān)性分析顯示兩者關(guān)系，結(jié)果顯示，PEPPI評(píng)分與急診就診組患者急診就診次數(shù)存在負(fù)相關(guān)（r＝-0.0448，P＝0.011），PEPPI評(píng)分越高，就診次數(shù)越低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組前列腺癌患者PEPPI評(píng)分分布 分析兩組患者PEPPI評(píng)分分布差異，急診就診組PEPPI評(píng)分的高分來源主要是問題3，占47%，其次為問題1，占32%；而非急診就診組患者PEPPI高分問題主要是問題4，占53%，其次為問題1，占29%，兩者低分分值分布差異較大。

表2 影響前列腺癌患者急診就診因素的COX回歸分析

3 討論

急診科是臨床醫(yī)護(hù)人員搶救急、危、重患者的第一線，但目前大量非急癥患者占用了急診資源，對(duì)于急診環(huán)境穩(wěn)定造成不利影響。降低非急診患者的急診頻次是目前急需解決的問題。自我效能理論起源于美國心理學(xué)家班杜拉1977年提出的社會(huì)認(rèn)知理論［4］。該理論認(rèn)為自我效能是指一個(gè)人對(duì)于自己采取合適的行為從而達(dá)到既定目標(biāo)的能力的一種自信心。自我效能理論自出現(xiàn)以來，可較好地解釋人類認(rèn)知和行為間的關(guān)系，研究人員將其逐漸推廣到醫(yī)療領(lǐng)域［5］。研究認(rèn)為，癌癥患者的自我效能與其健康相關(guān)的生活質(zhì)量和社會(huì)心理方面的癥狀密切相關(guān)［6-7］。本研究通過問卷調(diào)查、PEPPI評(píng)分及電話隨訪初步分析了前列腺癌患者隨訪期間其自我效能感的高低與急診就診頻率的相互關(guān)系以及PEPPI評(píng)分，這對(duì)于醫(yī)療工作人員從自我效能角度出發(fā)對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行干預(yù)，從而避免不必要的急診就診，合理配置醫(yī)療資源有非常重要的意義。

前列腺癌作為一種男性常見上皮惡性腫瘤，其發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)?；颊吣挲g、PSA、腫瘤直徑等因素可能是前列腺癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，Gleason評(píng)分、PEPPI評(píng)分與患者預(yù)后就診有密切關(guān)系［8］。本研究隨訪了105例前列腺癌患者，其急診就診率為31.00%，可見急診就診人數(shù)較多。以是否存在急診就診經(jīng)歷分組，分析兩組患者基本資料，結(jié)果顯示，兩組患者PSA、PEPPI評(píng)分、腫瘤直徑、Gleason評(píng)分差異較大，提示上述因素可能對(duì)患者是否急診就診存在一定影響，但仍需進(jìn)一步分析。多因素Cox回歸提示，Gleason評(píng)分＞7分、根治性手術(shù)、PEPPI評(píng)分、腫瘤直徑4個(gè)因素對(duì)患者急診就診概率有顯著影響，且PEPPI評(píng)分的影響程度高于腫瘤直徑。提示PEPPI評(píng)分極可能為影響前列腺癌患者是否急診就診的因素，對(duì)其進(jìn)一步的研究探討是必要的。

自我效能感作為一種行為認(rèn)知理論，已從心理學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用到慢性病管理，它可以反映患者對(duì)疾病的控制能力。自我效能通過影響慢性病患者健康行為，從而促進(jìn)健康，在一定程度上可以預(yù)測(cè)慢性病患者健康行為方式、生活質(zhì)量和疾病應(yīng)對(duì)能力［9-10］。研究顯示，前列腺癌患者自我效能與其健康相關(guān)生活質(zhì)量密切相關(guān)，自我效能高的患者對(duì)其自身疾病的認(rèn)知明顯高于自我效能低的患者［11-12］。本研究分析了前列腺癌患者急診就診次數(shù)影響因素，顯示PEPPI與其急診就診率的關(guān)系；采用Spearman相關(guān)性分析顯示就診次數(shù)與PEPPI評(píng)分關(guān)系，結(jié)果提示兩者存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示自我效能越高，急診就診次數(shù)越少。追蹤本研究中自我效能得分最低的1例患者，隨訪期間其急診就診次數(shù)達(dá)到5次，追蹤分析及急診就診原因，發(fā)現(xiàn)其有1次急診就診僅因?yàn)樗幤凡蛔?。另一方面，自我效能低的患者不易遵從初?jí)診療團(tuán)隊(duì)的建議，許多非前列腺癌方面的問題也會(huì)通過急診尋求解決方案。因此，從患者自身角度出發(fā)，加強(qiáng)前列腺癌患者與初級(jí)治療團(tuán)隊(duì)的溝通，改變其自我效能，可以在一定程度上避免急診資源濫用。

影響自我效能的因素是多樣的，從各分值比例來看，急診就診組與非急診就診組存在較大差異，急診就診組患者在對(duì)醫(yī)師自信與自我認(rèn)知方面高于非急診就診組，而在其他問題上明顯低于非急診就診組，組內(nèi)差異較大。非急診就診組各問題分值相近，患者對(duì)醫(yī)師、自我的認(rèn)知較為全面。提示臨床可從住院時(shí)加強(qiáng)患者自我效能干預(yù)，增加其自信。

本研究通過對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行隨訪研究，證實(shí)PEPPI評(píng)分量確有影響前列腺癌患者急診就診的概率，且其與急診就診頻率呈負(fù)相關(guān)，自我效能高的患者急診就診頻率低。通過采取干預(yù)措施提高前列腺癌患者的自我效能，可以避免非急診患者的急診就診，這有利于急診資源的合理利用［13-15］。