黃 鶯，陳 瑜，蔣 紅，仝 婕，周 蕾，盛俐君

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

血培養(yǎng)是臨床診斷與治療的重要依據(jù)，在臨床工作中檢驗(yàn)前標(biāo)本的采集環(huán)節(jié)往往易被忽視［1］。血培養(yǎng)標(biāo)本污染會(huì)延誤患者診治，增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間［2］。正確的血培養(yǎng)采集方法能提高血培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少血培養(yǎng)的污染率［3-4］。臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、管理及送檢過(guò)程的改進(jìn)，成為了醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)［5］。本研究將血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，旨在促進(jìn)護(hù)士和后勤人員依據(jù)循證進(jìn)行實(shí)踐的行為，降低血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院感染科3個(gè)病區(qū)、感染科病房護(hù)士45名和后勤管理中心標(biāo)本運(yùn)送員5名。45名護(hù)士均為女性，年齡23～45歲，平均年齡（30.8±7.1）歲；學(xué)歷：碩士1名，本科21名，大專23名；職稱：主管護(hù)師5名；護(hù)師21名；護(hù)士19名。5名后勤運(yùn)送員，均為男性，年齡48～51歲，平均年齡（51.8±2.6）歲。選取2016年1—9月和2017年1—9月3個(gè)病區(qū)所有血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 方法

1.2.1 基線審查

1.2.1.1 確定審查問(wèn)題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室以外血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送的臨床實(shí)踐中。

1.2.1.2 建立審查小組 審查小組由1名護(hù)理學(xué)院老師和4名臨床護(hù)理人員組成（1名科護(hù)士長(zhǎng)，2名護(hù)士長(zhǎng)，1名帶教老師），主要提供質(zhì)量審查的培訓(xùn)、實(shí)施及數(shù)據(jù)的匯總分析。年齡38～45歲；學(xué)歷均為本科。護(hù)理學(xué)院老師負(fù)責(zé)整體項(xiàng)目的指導(dǎo)?？谱o(hù)士長(zhǎng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行方案的設(shè)計(jì)、調(diào)查工具的設(shè)計(jì)、資料的分析和報(bào)告撰寫(xiě)。護(hù)士長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)護(hù)士、工勤人員的培訓(xùn)問(wèn)卷發(fā)放與統(tǒng)計(jì)。帶教老師負(fù)責(zé)操作示教培訓(xùn)。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 以中文關(guān)鍵詞“血培養(yǎng)”、“護(hù)理”、“管理”和英文關(guān)鍵詞“blood culture”、“care”、“management”檢索 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)（JBI COnNECT＋）數(shù)據(jù)庫(kù)、CINAHL和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐報(bào)告和原始研究中的高質(zhì)量RCT文獻(xiàn)，不限發(fā)表時(shí)間。檢索得8篇文獻(xiàn)［2，6-12］，通過(guò)對(duì)證據(jù)的整理合并，共收入7條證據(jù)，根據(jù)JBI證據(jù)推薦級(jí)別（2014版）進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］，最終匯總?cè)缦?。①護(hù)士采血時(shí)間應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)開(kāi)始時(shí)、發(fā)熱高峰前30～60 min內(nèi)，不建議在患者體溫升高時(shí)收集血標(biāo)本（B級(jí)推薦）。② 護(hù)士在皮膚消毒時(shí)應(yīng)使用含醇基或堿的產(chǎn)品，并使用標(biāo)準(zhǔn)的皮膚消毒程序（A級(jí)推薦）。③采血護(hù)士應(yīng)明確，相比直接從外周靜脈采集樣本的方法，從各類導(dǎo)管回抽血液采集樣本的方法污染率較高（B級(jí)推薦）。④ 護(hù)士采集不同的血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)該選擇不同的靜脈部位（A級(jí)推薦）。⑤護(hù)士使用采血針與標(biāo)本瓶直接連接，避免注射血液到標(biāo)本瓶中（A級(jí)推薦）。⑥推薦標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生清潔程序，并推薦戴無(wú)菌橡膠手套（B級(jí)推薦）。⑦工勤人員運(yùn)送標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間應(yīng)在2 h內(nèi)完成（B級(jí)推薦）。

1.2.1.4 確定審查指標(biāo) 7條證據(jù)中3條為A級(jí)推薦，4條為B級(jí)推薦，都予以采納，經(jīng)審查小組成員審核制定6條質(zhì)量審查指標(biāo)：①護(hù)士操作前后洗手，抽血時(shí)佩戴無(wú)菌手套；②使用含乙醇的消毒液，消毒范圍＞10 cm；③采集血培養(yǎng)標(biāo)本，同時(shí)抽取不同部位2套血培養(yǎng)；④采血通路必須使用外周靜脈，不從留置導(dǎo)管內(nèi)抽吸；⑤采用密閉式采血系統(tǒng)；⑥工勤人員接收標(biāo)本后，使用專用密封盒2 h內(nèi)送檢。

1.2.1.5 確定資料收集方法 根據(jù)每條審查指標(biāo)的特點(diǎn)，選擇可行的資料收集方法。①護(hù)士訪談和知識(shí)問(wèn)卷測(cè)試：通過(guò)訪談確認(rèn)護(hù)士是否掌握血培養(yǎng)采集方法，并用自編問(wèn)卷來(lái)評(píng)估護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的知識(shí)和技能掌握情況，問(wèn)卷包括10個(gè)條目，答對(duì)計(jì)1分，總分10分。②現(xiàn)場(chǎng)觀察法：針對(duì)①～⑥標(biāo)準(zhǔn)，觀察護(hù)士操作行為，判斷血標(biāo)本采集準(zhǔn)備階段、抽血階段是否符合要求。觀察工勤人員收取血標(biāo)本是否安全、規(guī)范。③查詢法：針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)⑥，通過(guò)醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)查詢確認(rèn)血標(biāo)本送檢情況，是否在2 h內(nèi)。④根據(jù)血培養(yǎng)標(biāo)本污染個(gè)數(shù)，計(jì)算標(biāo)本污染率。

1.2.1.6 實(shí)施基線審查 2016年10月1—31日，在我院感染科3個(gè)病區(qū)按上述資料收集方法進(jìn)行基線審查，審查對(duì)象為病區(qū)所有在職護(hù)士和工勤人員，包括45名護(hù)士和5名工勤人員。同時(shí)查詢2016年1—9月所有血培養(yǎng)標(biāo)本，并篩查出污染標(biāo)本。將結(jié)果輸入臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng) （practical application of clinical evidence system，PACES），計(jì)算每條指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.2.2 最佳實(shí)踐階段 2016年11—12月通過(guò)基線審查，明確目前臨床實(shí)踐中血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送存在的主要問(wèn)題，審查小組通過(guò)4次審查會(huì)議，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，通過(guò)（getting research into practice，GRIP），將證據(jù)融入護(hù)理實(shí)踐提出現(xiàn)存問(wèn)題的行動(dòng)計(jì)劃和可利用資源，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐整合，提出改進(jìn)方案。包括：①為護(hù)士提供血培養(yǎng)采集的循證培訓(xùn)。培訓(xùn)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，應(yīng)用多媒體的課件進(jìn)行培訓(xùn)。理論知識(shí)每次30 min，共2次。培訓(xùn)內(nèi)容包含：血管通路的選擇，皮膚消毒方法、時(shí)間、范圍，采集前的準(zhǔn)備，采集后的標(biāo)本送檢時(shí)機(jī)。②現(xiàn)場(chǎng)示教。由病區(qū)的帶教老師按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范示教，講解各個(gè)操作關(guān)鍵點(diǎn)的技巧。③考核。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行血培養(yǎng)采集的方法現(xiàn)場(chǎng)跟蹤考核。④由護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)工勤人員。講解血培養(yǎng)標(biāo)本污染途徑，避免發(fā)生污染的方法，突出2 h內(nèi)送檢的意義。

1.2.3 第2輪審查 最佳證據(jù)實(shí)踐實(shí)施2個(gè)月后，2017年1月1—31日對(duì)45名護(hù)士進(jìn)行第2輪審查，審查護(hù)士相關(guān)指標(biāo)①～⑤執(zhí)行情況。2017年10月1—31日對(duì)5名工勤人員進(jìn)行第2輪審查，審查工勤人員相關(guān)指標(biāo)⑥執(zhí)行情況，并在2017年10月1日收集2017年1—9月所有血培養(yǎng)標(biāo)本污染數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)污染情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)，比較兩輪審查中每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況和血標(biāo)本污染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩輪審查中審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 兩輪審查中5條指標(biāo)的執(zhí)行情況，見(jiàn)表1。兩輪審查中護(hù)士問(wèn)卷得分分別為（5.49±1.25）分和（8.78±0.85）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。指標(biāo)6中基線和第2輪標(biāo)本送檢時(shí)間審查為（1.34±0.98）h和（1.08±0.77）h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但第2輪審查中所有標(biāo)本均在2 h內(nèi)送檢，而基線審查中19個(gè)標(biāo)本送檢時(shí)間超過(guò)2 h。

2.2 兩輪審查中血標(biāo)本污染發(fā)生情況 見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 基于循證的血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率 血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的污染受多方面因素的影響，在實(shí)驗(yàn)室以外的環(huán)節(jié)中，護(hù)士采集血培養(yǎng)標(biāo)本的過(guò)程被認(rèn)為最易發(fā)生標(biāo)本的污染［14-16］。本研究對(duì)護(hù)士采集和工勤人員運(yùn)送血培養(yǎng)標(biāo)本環(huán)節(jié)進(jìn)行證據(jù)的檢索并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)。通過(guò)基線調(diào)查，把臨床現(xiàn)況進(jìn)行透徹的分析后，找出不足與可改進(jìn)內(nèi)容。強(qiáng)化培訓(xùn)采血護(hù)士、工勤人員標(biāo)準(zhǔn)采血運(yùn)送操作，依據(jù)證據(jù)完善各項(xiàng)流程，結(jié)果顯示，血培養(yǎng)標(biāo)本污染率由2.12%降至1.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩輪審查中審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

3.2 循證實(shí)踐方案正確規(guī)范護(hù)士和工勤人員對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送的行為 循證護(hù)理能真正體現(xiàn)整體護(hù)理“以人為本”的護(hù)理理念，規(guī)范護(hù)理人員的護(hù)理行為、工作方式及臨床思維方式，促使護(hù)理人員對(duì)實(shí)際工作中存在的問(wèn)題能積極主動(dòng)地查閱文獻(xiàn)，討論、制定出最適合患者的護(hù)理方案［17-18］。本研究通過(guò)基線審查發(fā)現(xiàn)5條指標(biāo)的依從性都達(dá)到或超過(guò)了60%，說(shuō)明護(hù)士基本能按照臨床規(guī)范進(jìn)行操作，但不了解血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送的證據(jù)，工勤人員更缺乏相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致19個(gè)標(biāo)本送檢時(shí)間超過(guò)2 h。本研究制訂培訓(xùn)和考核方案，對(duì)所有護(hù)士和工勤人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)示教。實(shí)施3個(gè)月的改進(jìn)措施后，6條指標(biāo)的依從性均達(dá)到了100%，說(shuō)明循證實(shí)踐方案提高了護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作的正確執(zhí)行能力和工勤人員對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送的正確執(zhí)行率，是規(guī)范行為的有效方法。

3.3 循證證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐是提高護(hù)理質(zhì)量的有效方法 循證護(hù)理通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查閱文獻(xiàn)后分析問(wèn)題，將科研成果與臨床專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合，使護(hù)士經(jīng)驗(yàn)與循證證據(jù)在實(shí)踐中得到綜合應(yīng)用，避免主觀性和盲目性［19］。本次研究中，通過(guò)GRIP分析證據(jù)引入實(shí)踐中可能遇到的障礙，分析現(xiàn)有的可用資源，制訂具體行動(dòng)策略，以實(shí)現(xiàn)證據(jù)和實(shí)踐的有效整合。在改進(jìn)血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送的實(shí)施方案后，血標(biāo)本污染率明顯下降，直接減少了血標(biāo)本重復(fù)檢查的次數(shù)，減少護(hù)士工作量的同時(shí)，還減少了患者靜脈穿刺采血的痛苦。在臨床工作中，當(dāng)護(hù)士遇到護(hù)理問(wèn)題難以解決或傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理因缺乏科學(xué)、有效的依據(jù)時(shí)，可借助循證的工具和步驟，實(shí)施調(diào)查和干預(yù)，量化評(píng)價(jià)效果，最終提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

血培養(yǎng)標(biāo)本污染會(huì)延誤和影響血液培養(yǎng)結(jié)果，不利醫(yī)師對(duì)患者的疾病診斷。目前，護(hù)理人員對(duì)血液培養(yǎng)標(biāo)本預(yù)防污染意識(shí)有待加強(qiáng)，工勤人員運(yùn)送時(shí)間和運(yùn)送方式有待規(guī)范。本研究在循證護(hù)理的指導(dǎo)下，將血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送的最佳證據(jù)運(yùn)用于臨床，規(guī)范了護(hù)士和工勤人員的行為，降低了血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率，提高了護(hù)理質(zhì)量。