王 丹，馮麗芳，張小馮，呂 平，孫志峰

（北京市解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

COPD作為我國城市的第四大死亡原因，因其起病隱匿、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為各國重要的公共衛(wèi)生問題［1-2］。COPD病程較長(zhǎng)，患者在出院后仍面臨很多相關(guān)護(hù)理問題。延續(xù)護(hù)理作為醫(yī)院護(hù)理的延伸，可以確保醫(yī)護(hù)人員在患者出院后能繼續(xù)為患者提供高質(zhì)量的連續(xù)性護(hù)理［3］。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，應(yīng)用其問題分類系統(tǒng)條目制定評(píng)估表，綜合評(píng)估COPD患者在出院前3 d存在的主要護(hù)理問題，運(yùn)用其干預(yù)系統(tǒng)對(duì)出院后的患者實(shí)施針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理，并進(jìn)行干預(yù)后的結(jié)局評(píng)價(jià)，探討奧馬哈系統(tǒng)在COPD患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取方便抽樣法，選擇2014年8月—2015年4月在北京市解放軍總醫(yī)院住院的COPD患者55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》中 COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②無心理、精神及活動(dòng)障礙；③患者知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有呼吸衰竭、肺結(jié)核等嚴(yán)重肺部疾病者；②伴有心力衰竭等嚴(yán)重心血管疾病者；③有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者。55例患者中男39例，女16例；年齡（78.3±3.8）歲；大專及以上19例，高中及同等學(xué)歷23例，初中及以下13例；合并高血壓8例、糖尿病5例；運(yùn)動(dòng)性呼吸困難癥狀評(píng)分平均（4.25±2.90）分。

1.2 方法

1.2.1 COPD患者延續(xù)護(hù)理方案構(gòu)建的理論依據(jù)

奧馬哈系統(tǒng)是由美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)研發(fā)，經(jīng)美國護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，該系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和問題結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)3部分組成［5］。問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域共42個(gè)健康問題。干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)4大范疇的護(hù)理行為。該系統(tǒng)是一個(gè)能從整體模式評(píng)估患者健康問題，并提供護(hù)理干預(yù)和成效評(píng)價(jià)的基本工具［6］。

1.2.2 COPD患者延續(xù)護(hù)理方案構(gòu)建的過程

1.2.2.1 組建訪視小組 訪視小組由7名醫(yī)護(hù)人員組成，包括1名呼吸內(nèi)科副主任護(hù)師、1名呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師及5名呼吸內(nèi)科主管護(hù)師。小組成員先接受奧馬哈理論及應(yīng)用等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，再參加訪視干預(yù)方法的相關(guān)培訓(xùn)。訪視小組成員經(jīng)培訓(xùn)后能夠熟練掌握奧馬哈系統(tǒng)理論及實(shí)施方法。

1.2.2.2 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估從出院前3d開始，并貫穿于整個(gè)隨訪過程。評(píng)估表采用COPD患者綜合性評(píng)估表，該量表是基于黃金月［7］以奧馬哈問題分類表和成效的問題評(píng)分量表自行設(shè)計(jì)的，包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域，環(huán)境領(lǐng)域有衛(wèi)生、收入等4個(gè)問題，社會(huì)心理領(lǐng)域有精神健康、角色轉(zhuǎn)變、社交等12個(gè)問題，生理領(lǐng)域有呼吸、循環(huán)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能等18個(gè)問題，健康相關(guān)行為有健康照顧督導(dǎo)、藥物治療方案、身體活動(dòng)等8個(gè)問題，共42個(gè)問題。評(píng)估表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)患者的認(rèn)知、行為和狀況進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià)，評(píng)分≤3分即認(rèn)為患者存在護(hù)理問題。其中，認(rèn)知是指?jìng)€(gè)案記憶和解釋相關(guān)問題的能力；行為是指?jìng)€(gè)案為適應(yīng)環(huán)境和達(dá)到目的表現(xiàn)出或被觀察到的反應(yīng)、行動(dòng)或行為；狀況是指?jìng)€(gè)案表現(xiàn)出的主、客觀癥狀／體征，患者護(hù)理問題越嚴(yán)重，其得分越低［8］。

1.2.2.3 共同制定護(hù)理目標(biāo) 訪視采取面對(duì)面和電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行［9］。根據(jù)評(píng)估得出的護(hù)理問題，訪視小組與患者一起制定護(hù)理目標(biāo)。

1.2.2.4 以目標(biāo)為導(dǎo)向制訂不同領(lǐng)域護(hù)理問題的干預(yù)措施 訪視小組以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)為引導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制訂不同領(lǐng)域護(hù)理問題的具體干預(yù)措施，①生理領(lǐng)域：教育指導(dǎo)患者掌握COPD疾病自我管理必備的知識(shí)和技能［10］，指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸、有效咳嗽和呼吸功能鍛煉操等方法，發(fā)放健康教育手冊(cè)、健康教育處方等，反復(fù)給患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；②心理領(lǐng)域：耐心聽取患者的主訴，關(guān)心、支持患者，與患者分享成功的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參與社區(qū)舉辦的各種活動(dòng)，爭(zhēng)取家屬的支持，指導(dǎo)患者掌握家庭氧療的方法及注意事項(xiàng)；③健康相關(guān)領(lǐng)域：邀請(qǐng)患者參與醫(yī)院定期舉辦的COPD相關(guān)知識(shí)講座，指導(dǎo)患者科學(xué)合理的用藥和飲食，指導(dǎo)患者使用轉(zhuǎn)移注意力、放松、想象催眠法提升睡眠質(zhì)量，鼓勵(lì)患者在日常生活中做些力所能及的事情；④環(huán)境領(lǐng)域：指導(dǎo)患者創(chuàng)建良好的居家環(huán)境，家中應(yīng)備有氧氣，保持室溫適宜、房間通風(fēng)良好，應(yīng)做到無油煙或二手煙、無飼養(yǎng)寵物或種植花草等。

1.2.2.5 COPD患者延續(xù)護(hù)理實(shí)施具體計(jì)劃 見表1。

1.3 效果評(píng)價(jià) 對(duì)出院前3 d經(jīng)評(píng)估中認(rèn)知、行為和狀況得分≤3分超過50%的患者共同存在的護(hù)理問題進(jìn)行持續(xù)干預(yù)追蹤，比較干預(yù)前（出院前3 d）和干預(yù)后（出院后1個(gè)月、3個(gè)月）護(hù)理問題的結(jié)局認(rèn)知、行為和狀況評(píng)分的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（ˉ±s）表示，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

患者出院前3 d不同領(lǐng)域存在的護(hù)理問題和出院后1個(gè)月、3個(gè)月護(hù)理結(jié)局的變化 見表2。

表1 COPD患者延續(xù)護(hù)理實(shí)施具體計(jì)劃

表2 患者出院前3 d不同領(lǐng)域存在的護(hù)理問題和出院后1個(gè)月、3個(gè)月護(hù)理結(jié)局的變化 （分ˉx±s）

表2 患者出院前3 d不同領(lǐng)域存在的護(hù)理問題和出院后1個(gè)月、3個(gè)月護(hù)理結(jié)局的變化 （分ˉx±s）

注：①患者出院后3個(gè)月與出院前3 d比較，P＜0.05；②患者出院后3個(gè)月與出院后1個(gè)月比較，P＜0.05

出院前領(lǐng)域 問題范疇 評(píng)價(jià)指標(biāo)出院后1 3 d n F值 P值評(píng)分個(gè)月n個(gè)月n出院后3評(píng)分 評(píng)分生理 呼吸 認(rèn)知 53 2.12±0.14 41 3.13±0.11 36 3.42±0.10 83.251①②＜0.001＜0.001行為 50 2.35±0.16 41 3.02±0.13 36 3.36±0.13 62.145①② ＜0.001狀況 52 2.27±0.16 42 2.90±0.15 35 3.45±0.11 88.253①② ＜0.001感染 認(rèn)知 48 2.62±0.11 40 3.32±0.07 28 3.82±0.05 104.323①② ＜0.001行為 46 2.70±0.11 41 3.31±0.13 22 3.90±0.14 123.432①② ＜0.001狀況 45 2.77±0.13 38 3.72±0.11 20 4.01±0.15 132.423①② ＜0.001心理 精神健康 認(rèn)知 35 3.22±0.92 49 2.62±0.10 32 3.12±0.13 83.536② ＜0.001行為 39 3.23±0.14 48 2.75±0.14 31 3.03±0.11 53.324② ＜0.001狀況 39 3.32±0.12 47 2.78±0.12 31 3.07±0.14 54.483② ＜0.001環(huán)境 住宅 認(rèn)知 51 2.32±0.14 32 2.92±0.12 17 4.02±0.16 149.428①② ＜0.001行為 49 2.51±0.12 32 2.96±0.16 17 4.04±0.17 152.639①② ＜0.001狀況 51 2.32±0.13 34 3.09±0.14 18 4.01±0.15 158.365①② ＜0.001健康 營養(yǎng) 認(rèn)知 32 2.95±0.14 21 4.01±0.10 15 4.22±0.14 92.105①② ＜0.001行為 34 2.67±0.13 22 4.02±0.10 17 4.20±0.14 92.426①② ＜0.001狀況 31 2.99±0.12 25 3.83±0.10 28 3.21±0.11 9.528 0.275物質(zhì)濫用 認(rèn)知 21 4.13±0.10 42 2.23±0.12 19 4.33±0.15 103.476①② ＜0.001行為 25 4.01±0.12 45 2.15±0.11 18 4.22±0.14 103.218①② ＜0.001狀況 28 4.04±0.13 43 2.17±0.14 18 4.22±0.13 108.262①② ＜0.001藥物治療方案 認(rèn)知 15 4.33±0.14 46 2.03±0.16 7 4.73±0.10 183.582①② ＜0.001行為 18 4.22±0.11 48 2.00±0.18 12 4.60±0.13 192.268①② ＜0.001狀況 18 4.20±0.12 42 2.31±0.17 11 4.64±0.13 191.426①②

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建COPD患者延續(xù)護(hù)理方案的可行性 奧馬哈主要包括問題評(píng)估、干預(yù)及成效評(píng)價(jià)3個(gè)環(huán)節(jié)，問題評(píng)估環(huán)節(jié)主要是通過評(píng)估患者的癥狀和體征提出護(hù)理問題，其設(shè)計(jì)理念能夠引導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，準(zhǔn)確全面的提出護(hù)理問題，并針對(duì)提出的護(hù)理問題實(shí)施干預(yù)，在干預(yù)前后進(jìn)行成效評(píng)價(jià)［11］。COPD作為一種常見的慢性疾病，患者大部分時(shí)間是在家庭中度過的，奧馬哈系統(tǒng)源自社區(qū)護(hù)理實(shí)踐，這證明奧馬哈系統(tǒng)運(yùn)用于COPD患者的延續(xù)護(hù)理具有一定的可行性［5，12］。本研究以奧馬哈系統(tǒng)問題分類系統(tǒng)框架為指導(dǎo)，建立COPD患者的綜合性評(píng)估表，評(píng)估內(nèi)容涵蓋生理、心理、健康相關(guān)行為及環(huán)境領(lǐng)域，體現(xiàn)了整體護(hù)理的理念［13］；通過評(píng)估找出患者存在護(hù)理問題的領(lǐng)域及具體的問題；在奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)的指導(dǎo)下，通過指導(dǎo)、咨詢、個(gè)案管理等方法為患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)；通過其結(jié)局評(píng)價(jià)為進(jìn)一步制定干預(yù)措施提供依據(jù)，同時(shí)也可持續(xù)監(jiān)督患者在各個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理問題改善情況，為隨訪護(hù)理實(shí)施干預(yù)措施提供依據(jù)。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理能夠改善COPD患者的護(hù)理問題 本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸、感染、住宅、物質(zhì)濫用、藥物治療方案問題方面是患者出院后1個(gè)月內(nèi)存在護(hù)理問題較多的領(lǐng)域，原因可能為患者對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)的了解不足，缺少呼吸功能鍛煉有關(guān)。護(hù)士在訪視時(shí)，針對(duì)患者的護(hù)理問題，可通過現(xiàn)場(chǎng)觀察、檢查和測(cè)量及電話隨訪追蹤，向患者及家屬講解COPD的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者掌握COPD疾病自我管理必備知識(shí)和技能，教會(huì)患者掌握呼吸功能鍛煉的方法。干預(yù)3個(gè)月后，患者的情況得到改善，認(rèn)知、行為和狀況評(píng)分均高于出院后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，通過干預(yù)，COPD患者的精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況也得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。奧馬哈系統(tǒng)注重以患者為中心的整體護(hù)理觀，因此能有效提高患者的自我管理能力，與黃金月等［6］的研究相一致。

3.3 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理能夠改善患者的機(jī)體狀況 COPD患者最明顯的癥狀為呼吸困難，表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［14］。本研究中幾乎所有患者均被呼吸問題所困擾，護(hù)士在隨訪時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為患者設(shè)計(jì)了個(gè)體化的家居疾病自我管理綜合康復(fù)方案，并在電話隨訪時(shí)督促患者按計(jì)劃完成，3個(gè)月后患者的呼吸困難狀況得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況為患者設(shè)置合理的膳食食譜，3個(gè)月后患者的營養(yǎng)也得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者的整體機(jī)能狀況得到好轉(zhuǎn)，減少了因疾病給生活帶來的不便。

4 小結(jié)

奧馬哈系統(tǒng)是在全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和監(jiān)測(cè)，并持續(xù)評(píng)價(jià)護(hù)理成效的管理模式，護(hù)士向患者提供包括環(huán)境、心理社會(huì)、健康相關(guān)行為等全方位的護(hù)理照顧［15］。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建COPD延續(xù)護(hù)理方案，能改善患者臨床癥狀，值得推廣。