滕培敏，張 寅，王玉梅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

大面積深度燒傷患者休克期后每天接受輸液量大，在救治過(guò)程中必須建立快速有效的靜脈導(dǎo)管，以便迅速實(shí)施補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)、血管活性藥物的使用、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)等醫(yī)療措施。臨床大多采用深靜脈置管，而深靜脈導(dǎo)管感染又是燒傷膿毒癥導(dǎo)致?lián)尵仁〉闹匾?。耐高壓注射型?jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（power peripherally inserted central catheter，Power PICC）是一種新型的耐高壓型PICC，由外周靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管尖端安置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，其最大輸注速度可達(dá)5 mL／s，在完成靜脈治療的同時(shí)，滿足監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或高壓注射造影劑、多通道疊加給藥的治療需求［1］，于 2010年引進(jìn)我國(guó)［2］，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)［3］。我院自2013年11月起將B超導(dǎo)引下Power PICC穿刺技術(shù)應(yīng)用于大面積深度燒傷患者休克期輸液治療。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2016年11月收治于我院的燒傷患者28例，男20例，女8例，年齡28～61歲，平均年齡（42.4±9.4）歲，平均燒傷面積（64.32±12.14）%，均為Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。其中，火焰燒傷19例，熱液燒傷6例，電擊傷3例。

1.2 方法

1.2.1 置管的時(shí)機(jī) 患者傷后由于抗休克需要先采用股靜脈置管，5～7 d休克期后改用 Power PICC置管。

1.2.2 置管部位的選擇 首選上肢貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和肱靜脈。

1.2.3 置管方法 采用B超導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管，均采用單腔Power PICC導(dǎo)管。穿刺前先測(cè)量長(zhǎng)度，外展前臂與身體成90°角，測(cè)量從擬穿刺點(diǎn)至右側(cè)鎖骨頭，然后下行至第三肋間隙的長(zhǎng)度。用碘伏消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑20 cm，消毒方式以螺旋式消毒、順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚪惶孢M(jìn)行，對(duì)于燒傷愈合后的創(chuàng)面或植皮術(shù)后愈合的皮膚則先用洗手液清洗后再消毒。Power PICC穿刺時(shí)先根據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度裁剪導(dǎo)管，裁剪時(shí)注意不可剪斷支撐導(dǎo)絲，檢查剪切表面以確保無(wú)物質(zhì)殘留，調(diào)整支撐導(dǎo)絲尖端，確保支撐導(dǎo)絲同經(jīng)過(guò)修剪的導(dǎo)管遠(yuǎn)末端適當(dāng)對(duì)齊，以生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管。穿刺時(shí)于穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎上止血帶，超聲探查血管，根據(jù)血管深度選擇適宜的導(dǎo)針架，固定探頭于穿刺點(diǎn)上方，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下沿穿刺標(biāo)記進(jìn)針，若觀察有持續(xù)回血，則表明穿刺成功并置入導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)處局部麻醉后行擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘，緩慢置入PICC導(dǎo)管至先前測(cè)量的長(zhǎng)度，撤出可撕裂鞘并撕裂，撤導(dǎo)絲，剪斷導(dǎo)管，20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管和封管，安裝輸液接頭，并妥善固定導(dǎo)管。拍胸片定位，確定導(dǎo)管尖端位置后，開始進(jìn)行輸液治療。同時(shí)拔出深靜脈導(dǎo)管。

1.2.4 患者靜脈輸液停止時(shí)或患者在因高熱時(shí)拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。經(jīng)患者外周靜脈采取2套血培養(yǎng)，留取導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。留取標(biāo)本后及時(shí)送檢。

1.2.5 取使用Power PICC期間最大輸液容量的日輸液量，分析其輸液成分和平均每小時(shí)輸液速度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺置管情況 28例患者平均留置時(shí)間（31.75±13.99）d，18例行貴要靜脈穿刺，6例行肘正中靜脈穿刺，4例行肱靜脈穿刺。其中，創(chuàng)面上或距創(chuàng)面邊緣＜5 cm部位穿刺8例，正常皮膚上穿刺20例。

2.2 感染風(fēng)險(xiǎn) 拔管時(shí)進(jìn)行的導(dǎo)管培養(yǎng)均陰性。28例患者中，4例發(fā)生高熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性3例。穿刺部位和血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)的關(guān)系 見表1。

2.3 其他并發(fā)癥 1例患者因突發(fā)精神異常自行拔管，其余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 穿刺部位和血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)的關(guān)系

2.4 輸液容量負(fù)荷 患者平均最大輸液容量為5 142.64 mL／d，平均每小時(shí)輸注214.28 mL。其中最大輸液容量那天平均血漿418.18 mL，紅細(xì)胞417.27 mL，5%或10%葡萄糖溶液1 913.64 mL，抗菌素溶液731.82 mL，電解質(zhì)溶液1 413.64 mL。

3 燒傷患者Power PICC護(hù)理

3.1 穿刺前的護(hù)理

3.1.1 常規(guī)用物的準(zhǔn)備 PICC穿刺包、PICC導(dǎo)管、皮尺、止血帶、注射器、生理鹽水、無(wú)菌手套、2%利多卡因、無(wú)菌治療巾、B超儀和耦合劑。

3.1.2 燒傷患者穿刺前特殊用物準(zhǔn)備 在進(jìn)行B超導(dǎo)引下PICC置管時(shí)，操作者左手固定B超探頭，右手持導(dǎo)引針，需要穩(wěn)固的支撐點(diǎn)，而大面積燒傷患者大都使用翻身床，翻身床較窄，兩邊擱手架不穩(wěn)固，易在重力下向下傾斜，給操作者帶來(lái)不便。因此，我科定制了帶剎車且和翻身床同等高度的擱手臺(tái)（長(zhǎng)67 cm，寬40 cm，高度可調(diào)節(jié)），在穿刺時(shí)移除擱手架，置換為擱手臺(tái)，并踩住剎車，使之固定，方便操作者進(jìn)行穿刺，實(shí)施正規(guī)外科鋪巾。

3.1.3 環(huán)境的準(zhǔn)備 燒傷病房細(xì)菌量較高，尤其在換藥后。因此，穿刺前病房先開窗通風(fēng)30 min或使用空氣凈化器消毒降低病室的細(xì)菌量后再穿刺。

3.2 燒傷患者穿刺中的護(hù)理 在穿刺過(guò)程中，盡量不中斷燒傷患者原靜脈通路中的輸液，以免穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起患者循環(huán)血量的不足。如患者在穿刺側(cè)有頸內(nèi)靜脈穿刺，宜先拔出頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，給予周圍靜脈注射，再進(jìn)行PICC穿刺，以免PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。對(duì)于肢體腫脹的燒傷患者穿刺較困難，隨著導(dǎo)針進(jìn)入皮膚，血管易滑動(dòng)，應(yīng)邊穿刺邊調(diào)整探頭和導(dǎo)針的位置。

3.3 穿刺后的護(hù)理

3.3.1 導(dǎo)管的固定 上臂置管可采用U、C、L型固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)，穿刺當(dāng)天因擴(kuò)皮后會(huì)有少量出血，可用明膠海綿和紗布加壓固定導(dǎo)管，外敷IV3000靜脈敷貼。第2天穿刺點(diǎn)無(wú)出血時(shí)使用思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定裝置固定，有效減少導(dǎo)管滑脫。如需在燒傷創(chuàng)面上穿刺的患者則用縫線固定。

3.3.2 確定導(dǎo)管尖端的位置 2016版靜脈輸液指南中指出，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ）或靠近 CAJ的上腔靜脈的下段［4］，而實(shí)際操作中X線攝片看不到CAJ，需要從隆突、氣管和支氣管角度或胸椎來(lái)測(cè)量尖端位置，（如以胸椎來(lái)測(cè)量則平第7、8胸椎的位置），位置確定后開始進(jìn)行輸液治療。

3.3.3 敷貼的更換 燒傷患者水腫明顯，滲液會(huì)從穿刺點(diǎn)滲出至敷貼下，一旦滲出應(yīng)及時(shí)更換敷貼。在前24 h內(nèi)依據(jù)敷貼下方的血液累積、液體或潮濕程度對(duì)敷貼進(jìn)行評(píng)估，一般每7天更換1次。如有潮濕、滲血等及時(shí)更換。觀察導(dǎo)管有無(wú)滲漏、位置有無(wú)滑脫、尖端有無(wú)移位；導(dǎo)管周圍皮膚有無(wú)紅腫、滲液；插管側(cè)肢體有無(wú)活動(dòng)異常、肢體腫脹；患者主觀感受有無(wú)疼痛或其他不適等。

3.4 危重?zé)齻颊卟裳o(hù)理 燒傷患者因可注射和采血的靜脈較少，可采用經(jīng)PICC導(dǎo)管采血的方法留取靜脈血。首先，停止經(jīng)由此導(dǎo)管的一切靜脈輸液10 min，分離肝素帽或輸液器，用乙醇或碘伏棉簽消毒導(dǎo)管接頭后連接10 mL空注射器，向后拉出注射器活塞大約1～2 mL，停頓2 s，以使導(dǎo)管血液流進(jìn)導(dǎo)管，慢慢抽足6 mL血棄置不用［5］，接好1個(gè)空的10 mL以上的注射器取足夠標(biāo)本量，分離這一注射器并連接已經(jīng)抽好10 mL生理鹽水的注射器并沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，連接充滿10 mL肝素生理鹽水的注射器正壓封管，分離注射器，并用乙醇消毒導(dǎo)管接頭3遍，連接新的肝素帽，或連接無(wú)菌輸液器。對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，通過(guò)直接靜脈穿刺再進(jìn)行測(cè)試［4］。

3.5 Power PICC可用作CVP監(jiān)測(cè) 燒傷患者因病情需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，常使用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)股靜脈的CVP，Power PICC因?qū)Ч苣┒说奈恢梦挥谏锨混o脈，因此可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。監(jiān)測(cè)時(shí)確保導(dǎo)管頂端位于正確的位置，用無(wú)菌生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的過(guò)程中，建議通過(guò)導(dǎo)管持續(xù)輸注生理鹽水（3 mL／h）以提高中心靜脈壓測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4 討論

大面積燒傷患者休克期后輸液過(guò)程中常需要大量的液體輸入，而重癥燒傷患者四肢及頭面部皮膚燒傷、四肢水腫等因素，造成靜脈穿刺困難。使用CVC建立靜脈通路維持液體的輸注，且穿刺部位往往經(jīng)過(guò)創(chuàng)面或在創(chuàng)面周圍，感染風(fēng)險(xiǎn)高，留置時(shí)間僅7 d左右，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)經(jīng)創(chuàng)面穿刺增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，美國(guó)ICU每年約有80 000例中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，發(fā)生率可達(dá) 1.8～5.2／1 000導(dǎo)管日［6］，而我國(guó)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為11／1 000導(dǎo)管日，其中燒傷科ICU高達(dá)30.2／1 000導(dǎo)管日［5］。而燒傷患者休克期后進(jìn)入感染期經(jīng)歷創(chuàng)面膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)階段，此時(shí)合并深靜脈導(dǎo)管感染則增加了治療風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，經(jīng)外周靜脈穿刺進(jìn)入深靜脈穿刺技術(shù)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，Power PICC是一種新型的耐高壓型PICC，也是指經(jīng)由外周靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管尖端安置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，其最大輸注速度可達(dá)5 mL／s，在完成靜脈治療的同時(shí)，滿足監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或高壓注射造影劑、多通道疊加給藥的治療需求［1］，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)［3］，特別適合重癥患者的救治。而大面積燒傷患者因皮膚損毀嚴(yán)重，建立體表淺靜脈有一定難度。Power PICC是用一種特殊硅材料制成的，在血液溫度下使用，導(dǎo)管更加柔軟，尖端到達(dá)上下腔靜脈可在血液中漂浮，對(duì)血管無(wú)刺激性，留置時(shí)間長(zhǎng)，易于護(hù)理，減輕穿刺患者痛苦，并保護(hù)靜脈，可減輕護(hù)士工作量。

4.1 穿刺時(shí)機(jī)的選擇 國(guó)外研究中未明確指出燒傷患者使用PICC的原則［7］；國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為，PICC可應(yīng)用于休克期補(bǔ)液，具有維持時(shí)間長(zhǎng)、補(bǔ)液快等優(yōu)點(diǎn)［7-8］。本研究認(rèn)為PICC穿刺后需X線定位后才能安全輸液，對(duì)于大面積休克期患者可能會(huì)造成輸液的延遲。在獲得日均輸液總量及膠晶體總量等數(shù)據(jù)前，由于燒傷液體復(fù)蘇階段及傷后第3～4天第1次手術(shù)日均輸液容量大，本研究認(rèn)為采用PICC可能增加液體復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)。本研究將CVC應(yīng)用于大面積燒傷初期液體復(fù)蘇，而PICC于入院6 d后開始使用。

4.2 穿刺部位的選擇 燒傷患者因?qū)Ч苤苯游廴净蚱つw細(xì)菌定植而具有較高的發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)［9］。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南認(rèn)為，靜脈管路應(yīng)盡量遠(yuǎn)離燒傷創(chuàng)面［10］，緊急情況下可在創(chuàng)面上或距創(chuàng)面較近的部位置管［11］。對(duì)于大面積燒傷患者可以選擇愈合后的皮膚或植皮術(shù)后愈合的皮膚進(jìn)行穿刺［12］。本研究中，創(chuàng)面上或距創(chuàng)面邊緣＜5 cm部位穿刺8例，正常皮膚上穿刺20例。結(jié)果顯示，正常皮膚上穿刺和創(chuàng)面上或距創(chuàng)面邊緣＜5 cm部位穿刺，兩者比較，在血培養(yǎng)陽(yáng)性率中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，選擇穿刺部位，應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離創(chuàng)面的正常皮膚，或已經(jīng)愈合的創(chuàng)面，便于導(dǎo)管的固定和植入。如必須在創(chuàng)面上進(jìn)行穿刺，則應(yīng)考慮之后創(chuàng)面的手術(shù)，同時(shí)使用縫線妥善固定。宜選擇柔軟、粗直、有彈性易固定的靜脈，B超探測(cè)下選擇適宜的靜脈和穿刺部位，并根據(jù)皮下組織的厚度選擇適宜的導(dǎo)針支架。

4.3 留置時(shí)間較長(zhǎng) 研究顯示［13］，大面積燒傷患者CVC導(dǎo)管平均留置時(shí)間為（4.00±1.36）d，而大面積燒傷患者靜脈輸液時(shí)間長(zhǎng)，采用CVC往往需反復(fù)多次穿刺，反復(fù)穿刺是導(dǎo)管感染的重要原因。本研究中，患者單次穿刺PICC平均留置時(shí)間（31.75±13.99）d，明顯高于CVC留置時(shí)間［14］。因此，本研究認(rèn)為PICC置管不但可明顯減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，且降低了由于反復(fù)穿刺導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 滿足大量輸液容量負(fù)荷 據(jù)報(bào)道，Power PICC單腔導(dǎo)管最快速度5 mL／s左右，達(dá)到最大輸注壓力300 PSI，不會(huì)影響輸液泵或微量泵的速度，同時(shí)可多路輸液泵或微量泵同時(shí)使用，還可輸血和實(shí)施中心靜脈測(cè)壓［1］。本研究中，20例燒傷患者由于輸注液量大、種類多，包括白蛋白、血漿、紅細(xì)胞、血管活性藥物等較黏稠的液體，平均最大輸液容量為5 142.64 mL／d，平均每小時(shí)輸注214.28 mL，均使用輸液泵和／或微量泵輸入。在使用血管活性藥物時(shí)，連接三通，將血管活性藥物接在前端，其他液體接在其后面輸入，同時(shí)考慮藥物之間的配伍禁忌，避免藥物之間發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生結(jié)晶而堵塞導(dǎo)管。輸注血制品后應(yīng)及時(shí)用生理鹽水將三通和肝素帽內(nèi)的血液沖洗干凈，如仍有血液則及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先用生理鹽水預(yù)沖肝素帽，接上肝素帽后用生理鹽水沖管。由于Power PICC導(dǎo)管末端是開放式的，因此輸液過(guò)程中每12小時(shí)用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白等黏性液體后及時(shí)用10 mL生理鹽水沖管，輸液完畢后用20 mL生理鹽水正壓封管。本研究中，28例患者使用Power PICC單腔導(dǎo)管輸液體后未發(fā)生堵管等并發(fā)癥。

4.5 降低導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥 本研究中，4例患者發(fā)生高熱，燒傷患者發(fā)生高熱的原因很多，創(chuàng)面感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等均可引起高熱。4例高熱患者在PICC導(dǎo)管穿刺部位均無(wú)膿液排出和彌漫性紅斑，創(chuàng)面有感染的癥狀，表現(xiàn)為滲出增多、創(chuàng)周發(fā)紅等炎性浸潤(rùn)表現(xiàn)，無(wú)尿路感染等癥狀。28例患者均未建立人工氣道?？紤]4例患者可能由于創(chuàng)面感染引起高熱。28例患者中，血培養(yǎng)陽(yáng)性3例，無(wú)1例出現(xiàn)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)證據(jù)提示血流感染由于導(dǎo)管相關(guān)性感染引發(fā)，和陳碧秀［14］研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果還顯示CVC導(dǎo)管感染發(fā)生2例，而李云霞等［13］研究顯示，大面積燒傷患者的CVC導(dǎo)管感染率為8.7%～10.9%。本研究中，1例因患者突發(fā)精神異常自行拔管，其余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。因此，PICC導(dǎo)管感染率比CVC低，并發(fā)癥少。對(duì)于大面積燒傷患者PICC導(dǎo)管是一種安全且并發(fā)癥低的中心靜脈通路。

4.6 燒傷患者PICC穿刺和維護(hù)時(shí)的注意事項(xiàng) 大面積燒傷患者抵抗力低，易發(fā)生感染，PICC置管屬于有創(chuàng)操作。研究顯示［15］，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的可能性增大。因此，在置管、維護(hù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作，在正常皮膚和疤痕上穿刺時(shí)，穿刺部位先清洗后消毒，創(chuàng)面上進(jìn)行穿刺時(shí)可用碘伏或聚維酮碘等消毒劑先濕敷再消毒。在植皮后或瘢痕不穩(wěn)定期部位穿刺時(shí)，常規(guī)的敷貼更換方法易導(dǎo)致新植皮膚損傷、出血，影響皮膚存活?？捎脽o(wú)菌生理鹽水棉球濕潤(rùn)貼膜四周，采用邊濕潤(rùn)邊撕貼膜的方法揭除敷料［16］。每天觀察局部有無(wú)疼痛和膿性分泌物。一旦置管期間出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜淤斑等癥狀，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，進(jìn)行血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)。

5 小結(jié)

本研究將起始使用Power PICC導(dǎo)管時(shí)間定于傷后6 d休克期后，避免由于PICC導(dǎo)管單位時(shí)間輸液量無(wú)法保證液體復(fù)蘇總量導(dǎo)致休克風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究顯示，患者應(yīng)用Power PICC時(shí)間長(zhǎng)，日均輸液量完全滿足大面積深度燒傷患者輸液量要求，無(wú)1例發(fā)生確診導(dǎo)管相關(guān)感染，提示Power PICC導(dǎo)管可適應(yīng)大面積燒傷患者休克期后輸液要求，是降低導(dǎo)管相關(guān)感染的重要靜脈輸液途徑。