張玉愛，陳 云

（南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院，江蘇鹽城 224700）

冠心病易反復(fù)發(fā)作，易發(fā)生不良心血管事件。大多數(shù)冠心病患者對疾病治療、用藥等相關(guān)知識了解不足，導(dǎo)致在治療中存在漏服藥、間斷服藥、停藥、擅自換藥等不依從行為的發(fā)生。因此，采取有效的干預(yù)措施，確保冠心病患者正確、安全、有效用藥，是控制冠心病病情的關(guān)鍵。動機(jī)性訪談（motivational interview，MI）是通過幫助患者尋找和解決患者自身行為改變過程中的矛盾心理，進(jìn)而激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機(jī)，最終引發(fā)行為改變，是一種以患者為中心的指導(dǎo)性人際溝通 方 法［1］。 階 段 性 干 預(yù) （transtheoretical model interention，TTMI）是基于健康行為的跨理論模型，該模式認(rèn)為個(gè)體行為改變是一個(gè)動態(tài)的發(fā)展過程，而非“全有或全無”一蹴而就的現(xiàn)象［2］。目前，在改變飲食、疼痛控制及治療依從性等慢性病管理領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用動機(jī)性訪談與階段性干預(yù)相結(jié)合的模式并取得了一定的效果［3］。由于冠心病患者病情穩(wěn)定后，出院回歸家庭社會，中斷了醫(yī)務(wù)人員持續(xù)的疾病知識指導(dǎo)，易出現(xiàn)藥物不依從的問題，影響冠心病的治療效果。本研究對冠心病患者應(yīng)用動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)相結(jié)合的方法進(jìn)行服藥行為的干預(yù)，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1—12月收治于我院的冠心病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)，參照紐約心臟病學(xué)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能為Ⅱ～Ⅲ級［4］；年齡≥18歲；服藥不規(guī)律；意識清楚，言語交流正常，能獨(dú)立或通過研究者幫助完成問卷；患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的并發(fā)癥未控制；合并嚴(yán)重的急慢性軀體性疾??；精神異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組中，中途退出研究4例，56例完成干預(yù)，男35例，女21例；平均年齡（57.6±6.8）歲；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中18例，高中及中專14例，大專及以上8例；臨床診斷：心絞痛34例，心肌梗死12例，無癥狀性心肌缺血10例。對照組中，中途退出研究5例，55例完成干預(yù)，男36例，女19例，平均年齡（58.6±6.7）歲；文化程度：小學(xué)及以下13例，初中21例，高中及中專12例，大專及以上9例；臨床診斷：心絞痛32例，心肌梗死10例，無癥狀性心肌缺血13例。兩組患者性別、年齡、文化程度、臨床診斷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予冠心病常規(guī)護(hù)理和健康指導(dǎo)，教育內(nèi)容包括冠心病基本知識、生活方式指導(dǎo)，常用藥物的不良反應(yīng)、用法及注意事項(xiàng)等，并發(fā)放冠心病患者服藥指導(dǎo)材料和健康教育手冊。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)相結(jié)合的方法對冠心病患者進(jìn)行服藥行為干預(yù)。

1.2.2.1 成立研究小組 由6名成員組成，由1名從事心內(nèi)科臨床工作30年的副主任護(hù)師擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)動機(jī)性訪談結(jié)合階段性干預(yù)措施的實(shí)施，小組成員中主管護(hù)師2名，心血管內(nèi)科?？谱o(hù)士（主管護(hù)師）1名，護(hù)師2名，均具有5年以上心內(nèi)科臨床護(hù)理經(jīng)歷。由組長負(fù)責(zé)對患者實(shí)施“一對一”訪談干預(yù)，組員負(fù)責(zé)對干預(yù)措施評價(jià)、資料收集和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。小組成員均接受動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)知識的統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2.2 動機(jī)性訪談的實(shí)施 訪談?wù)咴诨颊咦≡?4 h內(nèi)完成基線評估，依據(jù)評估結(jié)果，制訂適合患者的個(gè)性化動機(jī)性訪談干預(yù)計(jì)劃，建立隨訪時(shí)間表，有計(jì)劃地執(zhí)行干預(yù)和隨訪。住院期間給予3次階段性床旁訪談，每次20 min。首次訪談前向患者自我介紹，說明實(shí)施動機(jī)性訪談干預(yù)目的。運(yùn)用開放性提問技巧了解患者的身體狀況，使患者感受到被尊重，建立良好的溝通。征得同意后進(jìn)行，使用統(tǒng)一指導(dǎo)術(shù)語，以中性無暗示的方式詳細(xì)說明各項(xiàng)目環(huán)節(jié)所表達(dá)的內(nèi)容，每次訪談結(jié)束時(shí)預(yù)約下次的干預(yù)時(shí)間。出院后通過電話訪談，每次10 min，第1個(gè)月，每周訪談1次，第2～6個(gè)月每月訪談2次，跟蹤隨訪6個(gè)月。

1.2.2.3 動機(jī)性訪談及階段性干預(yù)內(nèi)容 階段性干預(yù)模式將患者行為改變分為5個(gè)階段［5］，其劃分的基礎(chǔ)是個(gè)體行為改變意向變化的過程。（1）第1階段即前意向階段，患者尚未有自覺服藥意愿，該階段訪談?wù)邞?yīng)取得患者信任，了解患者的患病過程和治療經(jīng)歷，逐步將訪談的重點(diǎn)引導(dǎo)在服用冠心病藥物話題上：①評估現(xiàn)存的服藥問題；②找出影響服藥依從行為的因素；③根據(jù)患者服藥問題采取針對性宣教。（2）第2階段即意向階段，患者已經(jīng)認(rèn)真考慮服藥行為改變計(jì)劃，準(zhǔn)備在未來6個(gè)月內(nèi)采取行動，本階段護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者健康指導(dǎo)：①引導(dǎo)患者意識到不良服藥習(xí)慣導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)；②讓患者知曉改變不良習(xí)慣后對疾病的益處；③通過康復(fù)病例分享，激發(fā)其遵醫(yī)囑服藥的動機(jī)，促其改變意愿向行為轉(zhuǎn)化。（3）第3階段即準(zhǔn)備階段，患者已有自覺服藥的準(zhǔn)備，計(jì)劃在未來1個(gè)月內(nèi)改變，但未確定具體改變服藥不依從行為的時(shí)間，本階段護(hù)士著重了解患者服藥的各種不良習(xí)慣：①告知改變不良服藥行為過程中的困難及應(yīng)對措施；②結(jié)合患者服藥實(shí)際情況，提出合理的服藥行為改變建議；③與患者共同制定個(gè)性化改變規(guī)劃。（4）第4階段即行動階段，患者已經(jīng)開始自覺服藥，但是未超過6個(gè)月，本階段鼓勵患者描述遵醫(yī)囑服藥的感受：①幫助患者克服服藥過程中的困難；②協(xié)助患者找到服藥依從的具體方法；③鼓勵患者制定服藥行為改變目標(biāo)；（5）第5階段即維持階段，患者服藥依從性良好，且超過6個(gè)月，訪談重點(diǎn)在于鞏固患者對行為改變的承諾：①與患者共同探討并制定行為改變計(jì)劃，②幫助患者認(rèn)同服藥依從行為改變計(jì)劃并執(zhí)行；③動員家屬參與并給予支持，增強(qiáng)其行為改變信心，遵醫(yī)囑服藥。每階段根據(jù)患者服藥依從意愿和信心及服藥依從性的觀察指標(biāo)得分進(jìn)行匯總分析，針對結(jié)果為每例患者開發(fā)與個(gè)人需要相匹配合適的干預(yù)措施。

表1 兩組患者服藥依從意愿得分比較（分，ˉ±s）

表1 兩組患者服藥依從意愿得分比較（分，ˉ±s）

組別 n 干預(yù)前 出院后1個(gè)月 出院后2個(gè)月 出院后6個(gè)月 F值 P值觀察組 56 6.67±1.53 8.79±1.09 9.07±1.02 9.29±0.84 10.25 ＜0.01對照組 55 6.75±1.45 7.04±1.31 6.93±1.87 6.84±1.72 4.38 0.02 F值2.12 2.67 8.99 9.87 P值0.12 0.07 ＜0.01 ＜0.01

1.2.3 觀察指標(biāo) ①服藥依從意愿和信心 ：采用Gray等［6］編寫的依從性干預(yù)手冊中患者服藥信心及服藥意愿評分進(jìn)行測量。您覺得自己堅(jiān)持正確服冠心病藥物有多大信心？“從一點(diǎn)沒有”到“非常有信心”計(jì)1～10分，總分10分，評價(jià)冠心病患者的服藥信心。您堅(jiān)持遵醫(yī)囑服冠心病藥物的想法有多大？“從一點(diǎn)都不想”到“非常想”計(jì)1～10分，總分10分，評價(jià)冠心病患者的服藥依從意愿。得分越高說明患者的服藥依從信心和意愿越強(qiáng)。②服藥依從性：采用Morisky藥物依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-8），評 估 冠 心 病 患 者 的 服 藥 依 從 性［7-9］，Cronbach′sα＝0.7。該量表共包括8個(gè)條目，條目1～4、6～7回答“否”記1分，回答 “是”記0分；條目5反向計(jì)分；條目8回答“從不”、“幾乎不”記1分，回答“總是”記0分，量表總分8分。得分＜6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，滿分8分為依從性高。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較行重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從意愿得分比較 見表1。

2.2 兩組患者服藥依從信心得分比較 見表2。

2.3 兩組患者服藥依從性得分比較 見表3。

2.4 兩組患者服藥行為改變階段情況比較 見表4。

表2 兩組患者服藥依從信心得分比較 （分ˉ±s）

表2 兩組患者服藥依從信心得分比較 （分ˉ±s）

組別 n 干預(yù)前 出院后1個(gè)月 出院后2個(gè)月 出院后6個(gè)月 F值 P值觀察組 56 7.31±1.47 8.96±1.13 9.29±0.93 9.76±0.83 9.35 ＜0.01對照組 55 7.27±1.58 7.04±1.31 6.93±1.87 6.84±1.72 3.56 0.01 F值0.41 4.47 9.32 10.21 P值0.67 0.02 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者服藥依從性得分比較（分ˉx±s）

表3 兩組患者服藥依從性得分比較（分ˉx±s）

組別 n 干預(yù)前 出院后1個(gè)月 出院后2個(gè)月 出院后6個(gè)月 F值 P值觀察組 56 4.23±0.76 5.73±0.67 5.89±0.83 6.34±0.61 4.06 ＜0.01對照組 55 4.08±0.58 5.01±1.21 4.33±1.47 3.47±1.72 3.42 0.01 F值0.18 3.73 7.32 10.45 P值0.89 0.01 ＜0.01 ＜0.01

表4 兩組患者服藥行為改變階段情況比較

3 討論

3.1 動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)能提高冠心病患者服藥依從信心及意愿 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者服藥依從意愿及信心得分均較低，觀察組出院后2個(gè)月、6個(gè)月服藥依從意愿及信心得分均高于對照組（P＜0.05）。對照組出院后2個(gè)月、6個(gè)月患者服藥意愿信心較低，與患者被動接受冠心病知識指導(dǎo)，主觀缺乏對冠心病知識學(xué)習(xí)的內(nèi)在愿望，導(dǎo)致患者對冠心病后續(xù)治療的不重視，以及患者自覺病情好轉(zhuǎn)和擔(dān)心長時(shí)間服藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。而觀察組患者在傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上給予動機(jī)性訪談干預(yù)，其服藥依從意愿信心于出院后2個(gè)月、6個(gè)月高于對照組，說明經(jīng)過動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)后患者的服藥依從意愿信心增強(qiáng)。動機(jī)性訪談及階段性干預(yù)是以“患者為中心”，圍繞患者這一主體，護(hù)士注重尊重患者的思想和情感，建立平等合作醫(yī)患關(guān)系，營造良好的治療氛圍，可喚起患者改變行為的愿望［10］。動機(jī)性訪談是一種鼓勵患者參與行為改變的中立性方案，其優(yōu)點(diǎn)是不采取逼迫方式要求患者做出行為改變，而是引導(dǎo)患者對方案自行思考和解釋［11］，參與服藥行為改變干預(yù)方案的制訂和評價(jià)，使患者意識到現(xiàn)行服藥行為與期望康復(fù)目標(biāo)之間的差異，激發(fā)患者改變不良服藥行為的意愿和內(nèi)在動機(jī)，增強(qiáng)服藥行為改變的信心。而階段性干預(yù)是基于健康行為的跨理論模型，其核心是認(rèn)為個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的過程，隨著患者行為發(fā)展意向而變化，護(hù)士依據(jù)冠心病患者所處不同的藥物不依從行為改變階段及與之相應(yīng)的心理需求，采取針對性及個(gè)性化的服藥行為干預(yù)策略，促使患者向下一階段行為轉(zhuǎn)變。通過訪談?wù)唠A段性評估和及時(shí)的療效反饋，幫助患者體會遵醫(yī)服藥治療的益處，進(jìn)一步增強(qiáng)患者維持良好服藥行為的信心，以實(shí)現(xiàn)動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)的最終目標(biāo)。

3.2 動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)可改善冠心病患者服藥依從行為 冠心病患者服藥不依從問題已成為影響治療效果的重要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院后1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月服藥依從性得分均高于對照組（P＜0.05）；出院后1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月觀察組行為改變階段情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。對照組出院后1個(gè)月服藥依從性較干預(yù)前有所改善，可能與住院期間護(hù)理人員給予疾病和服藥知識宣教有關(guān)，說明常規(guī)健康教育對于改變患者服藥行為是有益的。隨著時(shí)間延長，出院后2個(gè)月、6個(gè)月對照組患者服藥依從性得分明顯降低。對照組給予常規(guī)健康教育方式，即以提供建議為主的“說教式”教育模式，患者被動接受缺乏個(gè)性化的冠心病知識指導(dǎo)，且干預(yù)過程為一過性，使患者對服藥依從行為改變收效甚微，隨著時(shí)間的推移，患者出院后缺乏系統(tǒng)的健康教育追蹤指導(dǎo)，導(dǎo)致教育的內(nèi)容被逐漸遺忘，服藥依從性降低［12］；而觀察組患者則在實(shí)施常規(guī)健康教育同時(shí)，對患者采用分階段的動機(jī)性訪談干預(yù)，每次干預(yù)均針對患者存在重點(diǎn)問題，針對性給予引導(dǎo)，逐步深入，循序漸進(jìn)。動機(jī)性訪談和階段性干預(yù)在克服傳統(tǒng)的被動教育弊端的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)患者的自我能動性的發(fā)揮，通過護(hù)患互動合作，引導(dǎo)患者逐步建立正確的認(rèn)知，自我發(fā)現(xiàn)存在的問題，尋找適合自己的解決方案，訪談?wù)咴賹颊叽嬖诘膯栴}及提出的方案進(jìn)行剖析，引導(dǎo)患者進(jìn)行思考，使其從思想上接受訪談?wù)咛岢龅慕鉀Q方案，克服原來對藥物認(rèn)識上的不足或錯誤，最后說服自己行為改變，從而有效提高了患者的遵醫(yī)行為，值得臨床應(yīng)用和推廣。