武月娥，徐希德，陳小燕

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

隨著人們生活、工作壓力的加大，以及飲食方式的改變，惡性腫瘤發(fā)生率顯著上升［1］。目前對惡性腫瘤患者主要使用手術(shù)或放療，手術(shù)主要是切除腫瘤病灶部位，而化療具有全身性治療的效果，因此臨床使用率較高［2］。惡性腫瘤患者使用PICC置管可有效降低重復(fù)穿刺靜脈給患者造成痛苦，并且能夠有效避免化療藥物對外周靜脈的刺激，減少機(jī)體受到的損傷，促進(jìn)化療順利進(jìn)行［3］?；熥鳛橐环N持續(xù)治療措施，大部分患者在化療間歇時(shí)期會(huì)在家休養(yǎng)，但在家期間因?yàn)槿鄙籴t(yī)護(hù)人員專業(yè)護(hù)理照顧，并且患者自身及其家屬的專業(yè)知識認(rèn)知度較低，所以發(fā)生并發(fā)癥的概率較高［4］。而有效的健康教育能顯著提升患者對疾病及PICC置管的認(rèn)知度，使患者降低并發(fā)癥發(fā)生概率［5］。斯金納教學(xué)理論作為一種新型教學(xué)理論，讓學(xué)習(xí)者遵循小步子原則、及時(shí)反饋原則、自定步調(diào)原則、低錯(cuò)誤率原則和積極反應(yīng)原則，進(jìn)而強(qiáng)化學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效果。為探究有效健康教育方法，在本研究中對在我科行維護(hù)的患者，給予基于斯金納教學(xué)理論的健康教育，對比常規(guī)健康教育效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月—2016年11月于我院行PICC置管維護(hù)的腫瘤患者124例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各62例。對照組中，男30例，女32例；年齡21～73歲，平均年齡（47.7±3.2）歲。疾病類型：腦膠質(zhì)瘤11例，乳腺癌9例，肺癌8例，結(jié)直腸癌15例，胃癌4例，宮頸癌6例，卵巢癌4例，其他5例。觀察組中，男28例，女34例；年齡22～75歲，平均年齡（47.9±3.3）歲。疾病類型：腦膠質(zhì)瘤12例，乳腺癌10例，肺癌9例，結(jié)直腸癌14例，胃癌6例，宮頸癌4例，卵巢癌5例，其他2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過病理學(xué)確診為惡性腫瘤；均自愿接受PICC置管化療；意識清晰；均簽署知情同意書，配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識模糊；生活不能自理；臨床資料不全；拒絕配合本研究。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理，患者PICC置管前后給予口頭講述置管相關(guān)知識，對其疑問進(jìn)行耐心解答，提高患者對PICC置管相關(guān)知識的認(rèn)知度。觀察組采用基于斯金納教學(xué)理論的健康教育，健康教育內(nèi)容分為13個(gè)模塊。具體護(hù)理措施如下：①小步子原則。咨詢高年資惡性腫瘤治療和護(hù)理的臨床醫(yī)師及護(hù)士長、具有PICC置管工作經(jīng)驗(yàn)2年以上的護(hù)理人員、健康教育及心理學(xué)專家，對所有咨詢內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)和整理，再根據(jù)相互間邏輯關(guān)系分為各個(gè)模塊，且遵循由易到難的原則安排健康教育學(xué)習(xí)順序，使患者盡可能提升知識掌握度。護(hù)理人員根據(jù)編制好的學(xué)習(xí)模塊對護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可對患者實(shí)施干預(yù)。②低錯(cuò)誤率原則。護(hù)理人員在患者第1次來院門診做PICC維護(hù)時(shí)對其進(jìn)行評估，根據(jù)患者學(xué)歷、年齡、疾病認(rèn)知度以及心理狀況評估其受教育需求和接受能力，選擇合適健康教育模塊，制定個(gè)性化健康教育計(jì)劃表，并根據(jù)健康教育計(jì)劃表對患者進(jìn)行“一對一”式教育。在患者能夠較好掌握所學(xué)習(xí)的一個(gè)模塊后對其學(xué)習(xí)和掌握知識水平進(jìn)行評估。若評估效果較好則進(jìn)入下一個(gè)階段的學(xué)習(xí)；若患者尚未掌握，需返回學(xué)習(xí)上一模塊的內(nèi)容，直至完全掌握該模塊的相關(guān)知識才能夠?qū)W習(xí)下一模塊，從而盡可能提升PICC置管相關(guān)知識掌握度。護(hù)理人員在對患者進(jìn)行健康教育時(shí)，主要運(yùn)用PPT、圖片和口頭教育等方式，對較為抽象、操作性較強(qiáng)的知識可給予觀看視頻及演示模型的方式，以提升患者理解度。在每個(gè)模塊健康教育后需要設(shè)置問題，讓患者一一解答，根據(jù)患者解答情況作為是否進(jìn)入下一階段的依據(jù)。③積極反應(yīng)和反饋原則。斯金納教學(xué)理論的基礎(chǔ)為強(qiáng)化理論，護(hù)理人員通過微笑、點(diǎn)頭示意、口頭夸獎(jiǎng)等方式給予患者積極肯定，從而促進(jìn)患者提升對學(xué)習(xí)知識的積極態(tài)度，提升學(xué)習(xí)的信心。通過強(qiáng)化學(xué)習(xí)的知識和技能，使患者不斷鞏固。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，掌握患者學(xué)習(xí)知識狀況，鼓勵(lì)患者說出無法理解的知識點(diǎn)或操作技巧，積極反饋，從而避免對學(xué)習(xí)知識或操作技巧的遺漏。④自定步調(diào)原則。護(hù)理人員通過對患者學(xué)習(xí)效率、知識接受能力及學(xué)歷水平狀況，不斷調(diào)整患者學(xué)習(xí)進(jìn)度和知識的難易度。對患者在學(xué)習(xí)知識問答過程中出現(xiàn)較少錯(cuò)誤的部分提高難度，對出現(xiàn)較多錯(cuò)誤的部分，適當(dāng)降低難度，并運(yùn)用通俗易懂的語言，使患者盡可能理解，從而增加患者學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)提高學(xué)習(xí)效率。⑤教育方法和時(shí)間。各模塊宣教均以信息化形式展開。護(hù)理人員建患者微信群，對患者實(shí)施健康教育的頻率為1～2次／d，每次教育時(shí)間控制在10～20 min間，教育時(shí)間為1～2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者導(dǎo)管延遲維護(hù)情況；②比較兩組患者靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組患者健康行為狀況。護(hù)理人員在出院前采用健康行為量表（reported health behavior checklist，RHBC）進(jìn)行評價(jià)，共分為52個(gè)條目，主要包括營養(yǎng)、健康責(zé)任感、心理健康、人際關(guān)系、軀體活動(dòng)和壓力管理6個(gè)方面，賦分1～4分。評分越高，患者的健康行為能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，兩組患者護(hù)理前后健康行為評分采用±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況、導(dǎo)管延遲維護(hù)情況采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

2.2 兩組患者導(dǎo)管延遲維護(hù)情況 見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管延遲維護(hù)情況

2.3 兩組患者護(hù)理前后健康行為評分情況 見表4。

3 討論

3.1 斯金納教學(xué)理論在腫瘤PICC置管患者健康教育中的意義 化療是惡性腫瘤患者常用的治療方式，而PICC置管是由外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，其輸液方便，避免了反復(fù)穿刺的缺點(diǎn)，因此被廣泛運(yùn)用于化療中［6］。但使用PICC置管的時(shí)間較長，且患者對置管相關(guān)知識認(rèn)知度較低，易發(fā)生導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥，因此需給予患者健康教育，以降低并發(fā)癥發(fā)生率［7］。斯金納教學(xué)理論能夠讓學(xué)習(xí)者明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，且根據(jù)自身學(xué)習(xí)能力制定合理的學(xué)習(xí)計(jì)劃，從而提升學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高自學(xué)能力［8］。斯金納教學(xué)理論內(nèi)需要學(xué)習(xí)者遵循5個(gè)原則，即小步子原則、及時(shí)反饋原則、自定步調(diào)原則、低錯(cuò)誤率原則和積極反應(yīng)原則，使學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變過往被動(dòng)接受知識的模式，改為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提升學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化學(xué)習(xí)知識［9］。

3.2 斯金納教學(xué)理論對腫瘤PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)效果的影響 在本研究中，對在我科行維護(hù)的患者給予基于斯金納教學(xué)理論的健康教育，結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管維護(hù)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明實(shí)施基于斯金納教學(xué)理論的健康教育可有效促使患者維護(hù)導(dǎo)管。原因主要在于通過實(shí)施此健康教育，患者能夠較好地掌握PICC置管相關(guān)知識，了解有效維護(hù)導(dǎo)管對于病情改善的重要意義，使其居家期間能夠按照醫(yī)護(hù)人員的囑咐有效維護(hù)導(dǎo)管，提升護(hù)理的依從性［10］。

表1 PICC置管患者健康教育模塊表

表2 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況

3.3 斯金納教學(xué)理論對腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥及健康行為的影響 本研究中，觀察組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況相比于對照組低，且觀察組健康行為能力顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于斯金納教學(xué)理論的健康教育可顯著降低惡性腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生情況，改善健康行為能力。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因可能主要在于，惡性腫瘤患者在家期間正確帶管運(yùn)動(dòng)、日常生活以及對導(dǎo)管異常狀況的判斷和處理等是有效預(yù)防PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率、維持健康行為的關(guān)鍵［11-12］。而傳統(tǒng)健康教育中，但大部分腫瘤患者在住院期間雖然已接受醫(yī)護(hù)人員對于PICC置管的相關(guān)教育，有了一定認(rèn)知，但所學(xué)內(nèi)容并不系統(tǒng)，且患者多為中老年，自身學(xué)習(xí)能力及接受能力較差，因此對所學(xué)知識易遺忘；且常規(guī)教育缺乏針對性和執(zhí)行率，患者在回家后獲得相關(guān)知識的意識較弱，所以發(fā)生導(dǎo)管并發(fā)癥的概率較高，維持健康行為的意識較差。而斯金納教學(xué)理論可根據(jù)患者自身對知識的掌握能力和需求等，給予患者有目標(biāo)性、計(jì)劃性和系統(tǒng)性的健康教育，注重對患者所學(xué)健康知識的考核和強(qiáng)化，為患者實(shí)施針對性補(bǔ)償教育［13-14］。在健康教育過程中可有效避免傳統(tǒng)常規(guī)教育中“注重內(nèi)容，輕視形式；注重過程，輕視結(jié)果；注重在院教育，輕視家庭教育”的缺點(diǎn)，對患者實(shí)施健康教育時(shí)可樹立其規(guī)范化、科學(xué)化的健康觀念，促進(jìn)其建立健康行為，最終有效降低并發(fā)癥發(fā)生情況，改善健康行為［15］。對腫瘤PICC置管患者實(shí)施基于斯金納教學(xué)理論的健康教育可有效改善導(dǎo)管維護(hù)情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)養(yǎng)成健康行為，值得臨床推廣。

表4 兩組患者護(hù)理前后健康行為評分情況 （分，±s）

表4 兩組患者護(hù)理前后健康行為評分情況 （分，±s）

人際關(guān)系 營養(yǎng) 健康責(zé)任感 軀體活動(dòng)組別 n護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 62 15.18±9.24 29.46±5.09 14.17±4.89 20.25±2.47 13.81±2.54 19.22±7.16 13.84±8.89 24.75±護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后3.11對照組 62 15.25±9.35 19.02±9.45 14.22±5.13 16.26±4.55 13.78±2.46 15.47±4.38 13.81±9.04 15.36±7.75 t值 0.042 7.659 0.056 6.068 0.067 3.518 0.019 8.854 P值 0.967 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.947 0.001 0.985 ＜0.001壓力管理 心理健康 健康行為總分組別 n護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 62 14.62±2.79 29.38±9.25 11.45±2.98 22.76±2護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后.35 73.87±8.27 132.47±3.04對照組 62 14.27±2.84 18.98±6.36 11.02±3.04 14.15±2.62 74.25±8.56 91.46±10.46 t值0.692 7.295 0.795 19.263 0.251 29.645 P值0.490 ＜0.001 0.428 ＜0.001 0.802 ＜0.001