張永紅

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北襄陽(yáng) 441000）

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是臨床治療鼻腔鼻竇病變的常用手術(shù)方式，但術(shù)后易發(fā)生術(shù)腔黏膜水腫、痂皮形成及肉芽組織增生等，導(dǎo)致術(shù)腔粘連、竇口閉鎖，從而影響手術(shù)效果［1］。術(shù)后鼻腔沖洗是預(yù)防FESS術(shù)后并發(fā)癥的可靠方法，在促進(jìn)FESS術(shù)后鼻黏膜恢復(fù)方面效果顯著［2］。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》明確將鼻腔沖洗納入鼻竇炎治療的綜合策略中［3］。由于FESS術(shù)后要求患者進(jìn)行鼻腔沖洗的周期較長(zhǎng)，且患者出院后自行鼻腔沖洗的時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于院內(nèi)沖洗等原因，傳統(tǒng)一過(guò)性的出院指導(dǎo)往往效果欠佳，同時(shí)隨著時(shí)間的推移，患者對(duì)醫(yī)囑逐漸淡忘或忽視，從而導(dǎo)致出院后鼻腔沖洗治療依從性降低［4］。如何提高患者FESS術(shù)后鼻腔沖洗治療依從性是臨床護(hù)理關(guān)注的要點(diǎn)問題。本科室根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，按FESS術(shù)后恢復(fù)的特點(diǎn)，分3個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行階段性強(qiáng)化教育，在提高患者鼻腔沖洗治療依從性、促進(jìn)術(shù)腔恢復(fù)方面取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年12月—2015年12月于我院行FESS的患者268例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行FESS者，無(wú)手術(shù)禁忌證，年齡≥18歲，知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重全身性疾病者，術(shù)后鼻腔有活動(dòng)性出血者。將納入的患者按入組順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)者納入對(duì)照組，偶數(shù)者納入觀察組，每組134例。對(duì)照組中男73例，女61例；年齡18～70歲，平均年齡（43.5±11.6）歲；觀察組中男79例，女55例；年齡18～68歲，平均年齡（42.1±12.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)術(shù)后護(hù)理，包括住院期間的一般護(hù)理、出院指導(dǎo)、發(fā)放健康教育手冊(cè)等，每周進(jìn)行1次電話隨訪，囑患者每月至少1次定期回院復(fù)診等，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者階段性強(qiáng)化教育，即針對(duì)術(shù)后不同時(shí)期的特點(diǎn)，制訂并實(shí)施不同階段的強(qiáng)化教育計(jì)劃。具體操作如下：①第1階段（術(shù)后1～2周）。該階段為術(shù)腔清洗階段，治療目標(biāo)主要為清除痂皮及分泌物。此階段患者處于住院康復(fù)時(shí)期。術(shù)后第2天，由護(hù)理人員與患者進(jìn)行面對(duì)面、一對(duì)一的治療性溝通，著重強(qiáng)調(diào)鼻腔沖洗的重要性，并現(xiàn)場(chǎng)演示脈沖式電動(dòng)鼻腔沖洗器的用法：即先取出患者鼻腔填塞紗條，囑其低頭，沖洗側(cè)鼻腔朝下，護(hù)士將沖洗管（裝有500 mL注射用生理鹽水）的無(wú)菌沖洗頭對(duì)準(zhǔn)待沖洗側(cè)鼻腔，開啟電源，依據(jù)患者耐受性調(diào)整水量，沖洗液過(guò)半時(shí)換至另一側(cè)鼻腔沖洗，1次／d。護(hù)理人員應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，取得其配合，共同制定鼻腔沖洗計(jì)劃。住院期間，責(zé)任護(hù)士利用執(zhí)行操作或巡視病房的機(jī)會(huì)見縫插針地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，協(xié)助患者進(jìn)行鼻腔沖洗，詢問其鼻腔沖洗的感受并記錄。②第2階段（術(shù)后3～10周）。該階段為黏膜轉(zhuǎn)歸階段，治療目標(biāo)是減輕鼻塞、濕化黏膜。出院前，護(hù)理人員向患者發(fā)放手動(dòng)式鼻腔沖洗器，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范和發(fā)放使用說(shuō)明書，指導(dǎo)患者自行完成沖洗：即在沖洗藥杯中準(zhǔn)備250 mL注射用生理鹽水，準(zhǔn)備水盆，囑患者面朝水盆低頭，一手拿住沖洗頭并對(duì)準(zhǔn)待沖洗側(cè)鼻腔，一手握住沖洗皮球勻速將沖洗液擠入鼻腔，兩側(cè)鼻腔交替沖洗，2次／d。出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放鼻腔沖洗日記及復(fù)診卡，要求患者遵醫(yī)囑行鼻腔沖洗，并記錄沖洗感受和沖洗時(shí)間；囑患者按復(fù)診卡提示時(shí)間（即出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診1次，2個(gè)月后每2周復(fù)診1次，3個(gè)月后每月復(fù)診1次）回院復(fù)診，以觀察沖洗效果。護(hù)理人員利用復(fù)查時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化教育，根據(jù)鼻腔沖洗日記詢問患者鼻腔沖洗情況，對(duì)依從性差的患者給予督導(dǎo)。③第3階段（術(shù)后11周～24周）。該階段為上皮化完成階段，治療目標(biāo)是黏膜消腫、創(chuàng)面愈合。于上一階段末次復(fù)診時(shí)向患者發(fā)放生理性海水鼻腔噴霧器，并現(xiàn)場(chǎng)演示使用方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行噴霧式鼻腔沖洗：囑患者頭稍后仰，將噴霧頭對(duì)準(zhǔn)一側(cè)鼻腔，按壓5～6次，噴霧后按壓鼻翼1 min，促進(jìn)吸收；兩側(cè)交替進(jìn)行，2次／d，至術(shù)后24周。囑患者遵醫(yī)囑行鼻腔沖洗，并完成鼻腔沖洗日記。期間，護(hù)理人員利用電話隨訪（每2周1次），對(duì)患者進(jìn)行督促和指導(dǎo)，強(qiáng)化患者鼻腔沖洗行為，并將隨訪信息登記于隨訪記錄本上，在患者復(fù)診時(shí)為師提供參考。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療依從性 術(shù)后24周患者進(jìn)行末次門診復(fù)查時(shí)，護(hù)士通過(guò)患者的鼻腔沖洗日記和復(fù)診卡評(píng)價(jià)患者治療沖洗依從性。完全依從：堅(jiān)持每天鼻腔沖洗，且全部按時(shí)復(fù)診；部分依從：每周鼻腔沖洗次數(shù)≥5次，24周內(nèi)總復(fù)診次數(shù)≥8次；未依從：每周鼻腔沖洗次數(shù)＜5次，24周內(nèi)總復(fù)診次數(shù)＜7次。

1.3.2 術(shù)腔上皮化情況 分別于術(shù)后第8周、第12周、第24周門診復(fù)查時(shí)，醫(yī)師采用鼻內(nèi)鏡觀察患者術(shù)腔上皮化情況并記錄。術(shù)腔上皮化判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)腔黏膜光滑，且與骨壁連接緊密，術(shù)腔各部清晰可見，竇口通暢［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較 見表1。

表1 兩組患者治療依從性比較

2.2 兩組患者術(shù)腔上皮化情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)腔上皮化情況比較

3 討論

3.1 階段性強(qiáng)化教育有利于提高FESS患者鼻腔沖洗依從性 研究結(jié)果顯示，對(duì)FESS術(shù)后患者采取階段性強(qiáng)化教育，可顯著提高患者鼻腔沖洗治療依從性，效果優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組（P＜0.05）。FESS術(shù)后鼻腔沖洗與手術(shù)治療同等重要，持續(xù)、有效的鼻腔沖洗有利于術(shù)腔分泌物排出，可減輕鼻黏膜充血、水腫，防止鼻黏膜粘連和竇道閉鎖，在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有十分重要的作用?；颊咝g(shù)后鼻腔沖洗依從性是影響沖洗效果的關(guān)鍵因素［6-8］。然而，在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者認(rèn)為手術(shù)成功就意味著疾病治愈，從而無(wú)視術(shù)后堅(jiān)持鼻腔沖洗和定期復(fù)診的重要性，進(jìn)而導(dǎo)致治療依從性的持續(xù)降低。階段性強(qiáng)化教育可使健康教育的實(shí)施更規(guī)范化、程序化，避免術(shù)后護(hù)理各環(huán)節(jié)漏項(xiàng)的發(fā)生。此外，采用該模式進(jìn)行健康教育時(shí)，護(hù)理人員對(duì)FESS術(shù)后鼻腔沖洗各階段健康教育內(nèi)容明確，避免了因工作忙碌造成的疏漏，也避免了因不同護(hù)士專業(yè)水平差異而影響護(hù)理效果。傳統(tǒng)護(hù)理僅限于護(hù)理人員的口頭宣教，故患者對(duì)鼻腔沖洗相關(guān)知識(shí)掌握和認(rèn)識(shí)往往不足，復(fù)診概念模糊；實(shí)施階段性強(qiáng)化教育后，護(hù)理人員從術(shù)后第1周至第24周對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性、跟蹤性、階段性教育，通過(guò)電話隨訪和鼻腔沖洗日記等形式及時(shí)強(qiáng)化患者的遵醫(yī)行為。同時(shí)，階段性強(qiáng)化教育遵循患者術(shù)后恢復(fù)3個(gè)階段的特點(diǎn)，根據(jù)其病情變化調(diào)整沖洗方案，大大提高了鼻腔沖洗效果，提升了患者的治療依從性。

3.2 階段性強(qiáng)化教育有利于促進(jìn)術(shù)腔上皮化 研究結(jié)果顯示，術(shù)后第8周、第12周和第24周觀察組患者的術(shù)腔上皮化效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。FESS術(shù)后鼻竇黏膜上皮化周期較長(zhǎng)，大約需要6個(gè)月時(shí)間，若期間未遵醫(yī)囑按時(shí)行鼻腔沖洗，很不利于術(shù)腔上皮化，極易導(dǎo)致術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)，增加患者痛苦。而階段性強(qiáng)化教育可明顯提高患者遵醫(yī)行為，切實(shí)提高鼻腔沖洗效果，促進(jìn)術(shù)腔恢復(fù)。

3.3 階段性強(qiáng)化教育有利于提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和責(zé)任意識(shí) 在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)理健康教育相關(guān)理論知識(shí)掌握不足是大多數(shù)基層護(hù)理人員共同存在的問題，也是導(dǎo)致健康教育無(wú)法有效貫徹的主要原因。階段性強(qiáng)化教育的實(shí)施可使護(hù)理人員按計(jì)劃實(shí)施健康教育，有效解決了護(hù)理人員想做而又不知道如何去做的尷尬問題。同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性督導(dǎo)、教育的過(guò)程中，護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)明顯提高，使醫(yī)患產(chǎn)生良好互動(dòng)，有助于減少醫(yī)療糾紛［9］。

4 小結(jié)

階段性強(qiáng)化教育可顯著提高FESS術(shù)后患者鼻腔沖洗治療的依從性及促進(jìn)術(shù)腔上皮化，有利于提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和責(zé)任意識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。