馬興濤，張蜀豫，徐麗麗

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌、壺腹癌的有效手段，手術(shù)切除范圍包括部分胰頭部、膽總管及膽囊、十二指腸、空腸上端和胃幽門區(qū)，手術(shù)內(nèi)容還包括相關(guān)臟器周圍的淋巴結(jié)清除、消化道重建等。胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)后引流管多，對(duì)術(shù)后護(hù)理提出了更高要求。為了減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我科常規(guī)術(shù)后放置T管、胰管引流管、空腸造瘺管的時(shí)間為2個(gè)月，因此患者往往需攜帶3根引流管出院，故出院后患者和家屬所面臨的引流管相關(guān)的健康照護(hù)需求日益突出。美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem認(rèn)為，每個(gè)人都有自護(hù)的需要；自護(hù)能力可以通過學(xué)習(xí)或經(jīng)過他人幫助、指導(dǎo)而獲得；正常成年人都能進(jìn)行自護(hù)活動(dòng)［1］。在全球范圍內(nèi)，自我護(hù)理越來(lái)越被認(rèn)為是慢性病管理的一個(gè)重要組成部分，是以人為中心的護(hù)理所必需的組成部分。許多研究表明，自我護(hù)理是促進(jìn)癌癥患者康復(fù)的重要手段之一。提高胰十二指腸切除術(shù)后患者的自護(hù)能力，保證引流管的帶管安全是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量，減少重復(fù)住院率、降低醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑。我們將隨訪護(hù)理工作延伸到患者出院后，以期提高患者的自護(hù)能力及引流管安全性，并取得了一定成效，具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇在東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科接受胰十二指腸切除術(shù)治療，并于2013年10月—2016年1月出院的患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胰十二指腸切除術(shù)后；留置T管、胰管引流管、空腸造瘺管的時(shí)間為2個(gè)月以上；精神、智力正常，能與醫(yī)護(hù)人員正常交流；自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史者；合并心、肺等重大疾病者。入選患者按出院順序單雙號(hào)分為對(duì)照組（常規(guī)電話隨訪組）和觀察組（跟蹤電話隨訪組）各59例，兩組患者年齡、性別、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者在住院期間均接受相同內(nèi)容的健康宣教。在患者出院前，護(hù)士通過健康宣教視頻、資料冊(cè)、講解、演示等多種途徑使患者掌握飲食、用藥、復(fù)查、運(yùn)動(dòng)、引流管護(hù)理等相關(guān)健康知識(shí)及技能，并評(píng)估患者的掌握情況。選擇1名具有豐富經(jīng)驗(yàn)及?？浦R(shí)、有良好交流溝通及表達(dá)能力的N4級(jí)護(hù)士作為隨訪護(hù)士。對(duì)照組于出院后1個(gè)月時(shí)給予電話回訪；觀察組于患者出院后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月分別進(jìn)行電話隨訪，患者或家屬如有問題可隨時(shí)與隨訪護(hù)士聯(lián)系。

1.2.2 隨訪內(nèi)容 ①飲食情況評(píng)估及指導(dǎo)：胰十二指腸切除術(shù)后患者出院時(shí)大多食欲較差，僅恢復(fù)半流質(zhì)飲食。隨訪時(shí)護(hù)士結(jié)合患者情況，給予其個(gè)性化指導(dǎo)，與患者一起制訂適合的、循序漸進(jìn)的均衡營(yíng)養(yǎng)飲食方案，以滿足患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的需要。②睡眠情況評(píng)估及指導(dǎo)：由于術(shù)后生活規(guī)律的改變及攜帶引流管等，患者術(shù)后睡眠質(zhì)量往往較差。護(hù)士隨訪時(shí)針對(duì)性指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間，改變?cè)胁涣甲飨⒘?xí)慣，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，運(yùn)用音樂、運(yùn)動(dòng)等放松方法改善睡眠。③生活自理能力情況評(píng)估及指導(dǎo)：大手術(shù)后由于切口、引流管等原因，絕大多數(shù)患者生活部分依賴他人。護(hù)士根據(jù)患者情況，指導(dǎo)其積極參與社會(huì)，適應(yīng)原有社會(huì)角色，提高其自我責(zé)任感，鼓勵(lì)患者做一些力所能及的事情。④心理狀況評(píng)估及指導(dǎo)：行胰十二指腸切除術(shù)的患者絕大多數(shù)是惡性腫瘤患者，護(hù)士需指導(dǎo)患者及家屬正確面對(duì)病情，使其了解獲取正確信息的途徑，增強(qiáng)自我學(xué)習(xí)的信念，以提高自我護(hù)理能力；引導(dǎo)患者主動(dòng)尋求及獲取家庭和社會(huì)支持，提高其對(duì)疾病的自我控制感；鼓勵(lì)患者及時(shí)傾訴，遇到問題時(shí)采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，保持心態(tài)平和。⑤復(fù)查相關(guān)信息：告知患者定期復(fù)查的項(xiàng)目、時(shí)間，專家門診的時(shí)間以及主管醫(yī)師的聯(lián)系方式，以便按時(shí)進(jìn)行復(fù)查。⑥用藥情況評(píng)估及指導(dǎo)：多數(shù)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)需開始進(jìn)行化療，護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同的化療藥物，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并讓其了解減少和預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的方法以及針對(duì)性的自我護(hù)理措施。⑦引流管護(hù)理：強(qiáng)化關(guān)于引流管作用及自我護(hù)理方法的健康宣教，增加患者自我護(hù)理依從性，及時(shí)處理引流管引起的不適及并發(fā)癥，指導(dǎo)患者利用就近的醫(yī)療資源及時(shí)處理并獲得幫助。

1.2.3 建立隨訪檔案 檔案內(nèi)容包括患者一般資料（姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、聯(lián)系方式、住院號(hào)、主管醫(yī)師、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、出院診斷、術(shù)后并發(fā)癥、伴隨疾病、出院時(shí)間、出院帶管類型、引流管留置時(shí)間等）及隨訪信息（隨訪時(shí)間、隨訪人、隨訪內(nèi)容、患者身體不適情況、引流管在位情況、引流液顏色及量等）。隨訪護(hù)士每次根據(jù)隨訪內(nèi)容做好詳細(xì)記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理能力 采用自我自我護(hù)理能力實(shí)施量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評(píng)價(jià)患者出院后的自我護(hù)理能力。該量表由 Kearny等［2］于1979年研制而成，中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Wang等［3］于2000年將其翻譯成中文。多項(xiàng)研究證明該量表具有較好的信度和效度［4-5］，是可用于所有成年人的普適性量表［6］。該量表由43個(gè)條目、4個(gè)維度（自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平）組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不像我”“有一些不像我”“一般”到“有一些像我”“非常像我”分別記為0～4分，各條目得分之和為量表總分。量表評(píng)分范圍為0～172分，得分越高表示自我護(hù)理能力越好。國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)將量表總分分為高、中、低3個(gè)水平，即得分＞總分的66%為高等水平，得分為總分的33%～66%為中等水平，得分＜33%總分為低等水平［7-8］。隨訪護(hù)士于兩組患者出院后2個(gè)月來(lái)科室復(fù)診時(shí)發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2 引流管管理情況及并發(fā)癥 自制調(diào)查問卷評(píng)估患者引流管情況。調(diào)查內(nèi)容包括以下幾方面，每次隨訪時(shí)均予記錄，最終統(tǒng)計(jì)發(fā)生相關(guān)情況或達(dá)到相關(guān)要求的患者數(shù)。①引流管滑脫情況：引流管部分及完全滑脫均為引流管滑脫；②腹部癥狀：包括引流管夾管及引流管牽拉所引起的腹部不適；③感染：包括體溫升高及引流管周圍皮膚發(fā)生紅腫、滲出；④引流液改變的自我判斷能力：患者能自我判斷引流液顏色、量及性狀的改變是否異常；⑤引流袋更換情況：患者能按要求每周更換1～2次引流袋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者自理能力總分和各維度得分 （分，±s）

表1 兩組患者自理能力總分和各維度得分 （分，±s）

自理能力水平總分 自我護(hù)理技能 健康知識(shí)水平 自我護(hù)理責(zé)任感 自我概念觀察組 59 90.69±16.78 12.73±4.33 41.51±10.32 21.03組別 n±4.96 15.03±4.36對(duì)照組 59 79.39±15.33 10.89±4.11 37.63±9.87 18.63±5.03 14.01±3.98 t值3.829 2.295 2.050 2.662 1.374 P值 ＜0.001 0.024 0.043 0.009 0.172

表2 兩組患者引流管管理情況和并發(fā)癥發(fā)生情況

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自理能力總分和各維度得分 見表1。

2.2 兩組患者引流管管理情況和并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

3 討論

3.1 出院后跟蹤電話隨訪有助于提高胰十二指腸切除術(shù)后帶管回家患者的自理能力 胰十二指腸切除術(shù)作為腹部最大的手術(shù)之一，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、出院帶管多，很多患者在出院后自理能力仍處于中低水平。結(jié)果顯示，對(duì)照組患者出院2個(gè)月時(shí)自理能力總分平均得分僅為（79.39±15.33），處于中等水平。這可能與患者回家后環(huán)境改變，依從性下降等有關(guān)。由表1可見，持續(xù)連續(xù)電話隨訪組患者的自我護(hù)理總分、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平均明顯高于常規(guī)護(hù)理組，與相關(guān)文獻(xiàn)［9］報(bào)道結(jié)果一致；而兩組患者自我概念得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。自我概念即一個(gè)人對(duì)自身存在的體驗(yàn)，由態(tài)度、情感、信仰和價(jià)值觀等組成，貫穿整個(gè)經(jīng)驗(yàn)和行動(dòng)。腫瘤患者大多對(duì)自我肯定較少，加之受中國(guó)傳統(tǒng)思想的影響，認(rèn)為自己生病拖累了家人及朋友，對(duì)自我缺乏肯定，可能導(dǎo)致自我概念得分普遍不高。由于我科患者基本來(lái)自外地，出院電話隨訪經(jīng)濟(jì)方便。出院后的連續(xù)電話隨訪可持續(xù)為患者及時(shí)提供有利于疾病恢復(fù)的信息支持，有助于增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)，隨訪時(shí)護(hù)士可了解患者康復(fù)情況并督促其養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，提高生命質(zhì)量；通過指導(dǎo)患者按時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，可提高提高緊急事件的有效應(yīng)對(duì)方法；患者及家屬也可隨時(shí)與隨訪護(hù)士保持電話聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

3.2 跟蹤電話隨訪有助于增加帶管回家患者引流管的安全管理 患者住院期間，引流管的觀察與護(hù)理均由護(hù)士負(fù)責(zé)完成，出院帶管回家后，患者往往會(huì)因害怕無(wú)法應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)事件，而產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)通過出院前各種形式的健康宣教，使患者基本掌握引流管自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)在出院后給予連續(xù)電話回訪，及時(shí)解決引流管留置期間的各種不適，督促患者做好引流管相關(guān)護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)電話隨訪組患者的引流管滑脫、腹部癥狀、感染的發(fā)生均低于對(duì)照組，且對(duì)于引流液改變的自我判斷能力高于對(duì)照組。兩組患者引流袋更換情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者對(duì)于引流管的管理優(yōu)于對(duì)照組，可能因?yàn)檫B續(xù)的電話回訪可及時(shí)提醒患者加強(qiáng)引流管的安全性自我護(hù)理等有關(guān)。通過跟蹤電話隨訪，護(hù)士可以督促患者妥善固定各引流管、防止?fàn)坷?，促使其?jīng)常檢查各引流管的縫線是否松動(dòng)，增加了引流管的安全性，降低了意外拔管等突發(fā)事件的發(fā)生。①有利于減輕患者腹部不適。引流管相關(guān)性腹部不適大多是由于患者在夾閉T管引流管的初期不能耐受或引流管縫線過緊、固定不當(dāng)?shù)人?。住院期間，經(jīng)護(hù)士宣教兩組患者對(duì)于T管夾管的方法均已有所了解，但由于T管夾管多發(fā)生于術(shù)后2周后，患者出院后對(duì)相關(guān)知識(shí)已有部分遺忘，跟蹤隨訪組患者可及時(shí)在回訪中鞏固夾管時(shí)間及相關(guān)知識(shí)，因而降低了因夾管所引起的腹部不適。此外，長(zhǎng)時(shí)間的帶管也可使固定引流管的縫線發(fā)生扭曲等引起腹部牽拉不適，跟蹤隨訪組患者可及時(shí)向隨訪護(hù)士反應(yīng)癥狀，并可針對(duì)原因進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，有效降低了腹部不適癥狀的發(fā)生。②有利于降低術(shù)后導(dǎo)管感染的發(fā)生率?；颊咝g(shù)后感染的發(fā)生大多由于膽汁返流、引流管周圍皮膚護(hù)理不當(dāng)?shù)纫?，可為全身或引流管周圍局部感染。胰十二指腸切除術(shù)需行膽腸吻合，因無(wú)Oddis括約肌的存在，易發(fā)生返流性膽管炎，跟蹤電話隨訪可使出院患者及時(shí)得到指導(dǎo)，有助于其保持良好的飲食習(xí)慣，降低便秘的發(fā)生，可促進(jìn)患者掌握更換引流袋的時(shí)機(jī)與正確方法，預(yù)防膽汁返流，督促其做好引流管周圍皮膚的護(hù)理，降低局部感染的發(fā)生。③有助于提高患者對(duì)引流液改變的判斷能力。在引流管的護(hù)理過程中，引流液的顏色、量、性質(zhì)等均可能由于飲食、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥的發(fā)生等而發(fā)生改變。如何判斷引流液的變化是正常生理變化還是異常變化，是每位帶管患者面臨的問題。跟蹤電話隨訪能及時(shí)指導(dǎo)患者判斷引流量的改變是否異常，增加其自我判斷能力，減少了往返于醫(yī)院的次數(shù)，增加了患者的心理安全感。

4 小結(jié)

連續(xù)電話隨訪作為一種有效、簡(jiǎn)便的干預(yù)方式，能較好地提高胰十二指腸切除術(shù)后帶管出院患者的自我護(hù)理水平、增加引流管的安全性。但由于隨訪工作耗時(shí)較長(zhǎng)，管理人員應(yīng)合理安排人力資源，并通過各種途徑提高隨訪護(hù)士的積極性，使其更主動(dòng)地為患者服務(wù)。護(hù)理人員也可充分利用微信、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑，以更簡(jiǎn)便的方式達(dá)到促進(jìn)患者自我護(hù)理能力水平提高、改善其生活質(zhì)量的目的。