柳 靜，魏曉勇，張曉佳，彭婷婷

(太原市疾病預防控制中心，山西 太原 030012)

飲水型地方性氟中毒是人們通過多種介質(zhì)，攝入過量氟而導致的全身慢性蓄積性中毒[1]。氟中毒主要表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥，嚴重的可發(fā)生功能障礙，終至癱瘓。通過多年防治，太原市在十二五末期飲水型地方性氟中毒病區(qū)村改水率已達100%，但改水工程正常使用率僅為61.73%，全市7個病區(qū)縣，只有3個達到了控制標準。

為了徹底查清太原市當前飲水型地方性氟中毒問題村的現(xiàn)狀及存在的問題，太原于2018年4～6月開展了調(diào)查工作，現(xiàn)對調(diào)查結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2016、2017年衛(wèi)生、水利兩部門聯(lián)合調(diào)查結(jié)果，對太原市氟中毒問題村進行改水防治措施落實情況、改水工程運行情況及水氟含量、兒童氟斑牙病情調(diào)查。飲水型氟中毒問題村數(shù)(44)：清徐縣(37)、小店區(qū)(3)、迎澤區(qū)(3)、杏花嶺區(qū)(1)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 改水防治措施落實情況及飲用水水氟含量調(diào)查 按照確定的問題村名單，詳細調(diào)查并記錄每個村的改水措施落實情況和改水工程運行情況；每個村采集1份末梢飲用水，每份水樣進行2次平行測定水氟含量，計算平均值進行填報。

1.2.2 病情調(diào)查 在問題村，對飲用該村水源的8～12歲兒童進行氟斑牙檢查，采用氟斑牙診斷標準(WS/T208-2011)進行檢查和判定。

1.2.3 樣品檢測方法 水樣采集與保存采用生活飲用水標準檢驗方法(GB/T-5750.2)；水氟檢測采用生活飲用水標準檢驗方法(GB/T-5750.5)進行測定。

1.2.4 定義及標準 正常使用：改水工程能夠長年供水且水氟合格(水質(zhì)符合《生活飲用水衛(wèi)生標準》(GB5749-2006))；長年供水要求改水工程水源充足，能夠連續(xù)供水或每日定時足量供水?！渡铒嬘盟l(wèi)生標準》(GB5749-2006)規(guī)定：生活飲用水氟化物含量≤1.0 mg/L，小型集中式供水氟化物含量≤1.2 mg/L。

1.2.5 質(zhì)量控制 對調(diào)查人員逐級進行方案培訓，統(tǒng)一調(diào)查方法和表格，調(diào)查過程中省地病所、市疾控中心對部分縣區(qū)進行現(xiàn)場督導、病情復核，水氟由太原市疾控中心理檢科負責檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EXCEL2007錄入數(shù)據(jù)，用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析。率及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 改水工程調(diào)查情況

2.1.1 改水工程情況 四個縣區(qū)共調(diào)查44個問題村46個改水工程，改水率100%，小型工程43個，大型工程3個，正常使用率52.17%(24/46)，不能正常使用的改水工程占47.83%(22/46)，覆蓋人口37 497。

2.1.2 改水工程水氟含量分布 水氟含量合格的工程24個，占52.17%，覆蓋人口數(shù)51 107；水氟含量不合格的工程22個，最高值為2.76 mg/L。其中水氟值在1.2～2.0 mg/L之間的20個，占43.48%，覆蓋人口數(shù)24 757，水氟值在2.0～4.0 mg/L之間的2個，占4.35%覆蓋人口數(shù)12 740。見表1。

2.2 改水工程使用效果調(diào)查

2.2.1 改水工程不能正常使用的原因 4個縣區(qū)共有22個改水工程不能正常使用，原因均為改水工程末梢水氟含量超標。主要為以下幾種原因：無除氟設施(未安裝集中凈水器)、除氟設施未投入使用、水質(zhì)處理設備陳舊、工程需維修。

2.2.2 居民不飲用改水工程的合格水的原因 清徐縣的防氟改水措施主要在每個村安裝集中凈水器，村民憑水卡取水。在已安裝集中凈水器且能正常使用的13個村中，有5個村的村民因取水不方便、水費貴仍飲用未經(jīng)處理的高氟水。

2.3 8～12歲兒童氟斑牙病情調(diào)查結(jié)果

4個縣區(qū)44個問題村共檢查8～12歲兒童3 169人，氟斑牙患病率為21.87%，氟斑牙指數(shù)0.45。(各縣區(qū)問題村氟斑牙患病情況見表2)。

27個水氟超標村(包括22個改水工程不能正常使用村和5個不用改水工程合格水的村)兒童氟斑牙患病率29.73%，17個水氟合格村兒童氟斑牙患病率10.70%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=162.95，P=0.00)，見表3。在27個水氟超標村中，水氟含量在1.2～2.0 mg/L之間的兒童氟斑牙患病率為29.31%，2.0～4.0 mg/L的兒童氟斑牙患病率為31.15%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.53，P=0.47)，但中重度氟斑牙構(gòu)成比分別為8.57%和27.07%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.52，P=0.00)。見表1～4。

表1 2018年太原市飲水型氟中毒問題村改水工程水氟含量分布

表2 2018年太原市飲水型氟中毒問題村8～12歲兒童氟斑牙患病情況

表3 水氟合格村與超標村的兒童氟斑牙患病率比較

3 討論

2015年全國飲水型氟中毒控制評價縣級自查和“十二五”規(guī)劃終期考評的綜合評估表明：在正常運轉(zhuǎn)的改水工程中，水氟合格工程(按照≤1.2 mg/L計)合格率僅為76.01%，而太原市僅為61.73%，距全國水平還有較大差距[2]。

本次針對2016～2017年太原市所有改水工程存在問題的高氟村進行調(diào)查，調(diào)查表明：太原市問題村改水工程正常使用率較低(52.17%)，主要問題是改水工程末梢水氟含量超標和居民不飲用改水工程合格水。兒童氟斑牙處于邊緣流行狀態(tài)，防氟改水工程切實降低了氟斑牙患病率；在水氟超標村中隨著水氟含量的增高氟斑牙嚴重程度增加。

改水工程水氟含量是否合格且正常運行、居民是否堅持長期飲用安全低氟水是飲水型地方性氟中毒防治成功與否的關(guān)鍵[3]。本次調(diào)查的既往44個問題村中，經(jīng)過積極防治，有17個村水氟已經(jīng)合格，但仍有27個村水氟超標。其中有22個村是因為改水工程末梢水氟超標，原因主要是未安裝除氟設施(63.64%)，其次有除氟設施未使用、水質(zhì)處理設備陳舊、工程年久需維修。本次調(diào)查的問題村基本都是一村一個改水工程， 95.45%都是小型工程，水質(zhì)難以保證。有的村沒有合適的低氟水源，又不加以理化除氟，導致居民名義上飲用改水工程水，實則仍飲用高氟水。有的改水工程交工后，沒有后續(xù)的維護及除氟設施的更新。

另有5個村(清徐縣)的村民不飲用改水工程的合格水，導致合格的改水工程不能被有效利用，這在其他省也存在這個問題[4]。清徐縣主要采用納濾凈化系統(tǒng)設備(集中凈水器)進行水處理，集中凈水器一般安裝在村中一個固定地點，居民憑卡取水，許多家庭因為取水不方便、水費貴、口味不好等原因仍然在飲用未經(jīng)處理的高氟水。

水務部門應根據(jù)各村具體原因采取針對性的改水措施，將水氟含量降至正常。建議有條件的地區(qū)采取市政供水，農(nóng)村改水應該入戶。市政管網(wǎng)改水才是最為徹底的一種改水方式，能達到持續(xù)保障病區(qū)居民飲用水安全的要求[5]。對于未能入戶的改水工程應采取補貼水費等措施；加強對病區(qū)居民的健康教育，使他們認識到健康是無價的，而飲用健康水是需要付出一定代價的，增強自我保護意識，自覺飲用健康水[2]。

本文結(jié)果顯示合格的防氟改水工程確實降低了兒童氟斑牙的發(fā)病率。而在水氟超標地區(qū)，1.2～2.0 mg/L、2.0～4.0 mg/L水氟含量的兒童氟斑牙患病率雖然沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但中、重度氟斑牙的構(gòu)成比隨水氟含量的上升而增高卻差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隨著水氟含量的增高，氟斑牙的嚴重程度在上升。增加蛋白質(zhì)、鈣、鎂攝入均有利于本病的防治和病情的改善[6]，迎澤區(qū)的兩個村水氟含量接近2.0 mg/L未出現(xiàn)中、重度病例，而清徐縣、小店區(qū)水氟含量低于它的村卻出現(xiàn)了中、重度病例，可能與迎澤區(qū)經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生水平均較高，兒童飲食多樣化，營養(yǎng)程度較好有關(guān)。提示高水氟地區(qū)居民應增加蛋白質(zhì)、鈣、鎂的攝入，以減少氟斑牙的發(fā)生。

綜上所述，飲水型地方性氟中毒的防治需要政府高度重視，改水工程實行地方行政首長負責制。保障水務部門改水、后期維護及衛(wèi)生計生、水務部門的監(jiān)測經(jīng)費，對高水費采取一定的補貼政策。有條件的地區(qū)采取市政供水，農(nóng)村改水應該入戶。加強健康教育，使病區(qū)群眾自覺選擇飲用合格水，并接受承擔一定的水費的意識。加強改水工程的后期維護與監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。只有保證改水工程正常使用和居民持續(xù)飲用，才能控制和消除高水氟對人體的危害。