師成 辛越 張旭 左偉 閆鳳茹

據(jù)相關(guān)資料[1]顯示，我國60歲以上老年人口年均凈增長800萬左右，預(yù)計(jì)到2025年，老年人口將達(dá)3億。由于我國長期盛行“421”家庭結(jié)構(gòu)，再加上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互無聯(lián)系，導(dǎo)致大量健康水平較差的老年人長期處于帶病生存的狀態(tài)。在此背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式憑借其有病治病、無病療養(yǎng)的特點(diǎn)為實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”目標(biāo)提供了有效方案。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵內(nèi)核是將醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合，從而解決養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)、醫(yī)護(hù)不養(yǎng)老的難題。這對于滿足老年人高質(zhì)量養(yǎng)老需求具有重大意義。近年來，在國家相關(guān)政策指導(dǎo)下，各地紛紛就養(yǎng)老與醫(yī)療資源的優(yōu)化整合和統(tǒng)籌規(guī)劃進(jìn)行研究和試點(diǎn)，探索出幾種較好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如北京市第一社會福利院開設(shè)的福利醫(yī)院，青島福山老年公寓開設(shè)的醫(yī)療中心等；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)開設(shè)青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院開設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，如中南大學(xué)湘雅第三醫(yī)院與湖南康乃馨養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，北京康泰醫(yī)院與頤樂之家敬老院等的合作；四是社區(qū)和居家養(yǎng)老，如北京崔各莊社區(qū)中心，臺灣中敏小區(qū)居家服務(wù)中心。以上這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式都具有一定代表性。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的方式能夠充分整合養(yǎng)老資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)勢互補(bǔ)。本文以山西省某三級醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作為例，在詳細(xì)介紹其實(shí)施效果后運(yùn)用前瞻性視角對不同性質(zhì)主體合作舉辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的機(jī)制、問題、成效等方面進(jìn)行分析，以期為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在我國更好地發(fā)展提出一些對策建議。

1 山西省某三級醫(yī)院與當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作情況

1.1 基本情況

以山西省某三級公立醫(yī)院和社會辦具有康復(fù)中心特征的養(yǎng)老院合作醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況為研究對象。該醫(yī)院老年病科采取中西醫(yī)結(jié)合形式，是省級重點(diǎn)?？?、國家級示范單位，也是山西省中西醫(yī)結(jié)合老年病醫(yī)學(xué)委員會掛靠單位?？剖覂?nèi)醫(yī)師獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位的占60%；有開放床位48張，其中老年重癥監(jiān)護(hù)病房床位有8張；還擁有國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，可提供多種專業(yè)檢查，且配有設(shè)備先進(jìn)的老年病研究實(shí)驗(yàn)室。在智力支持、人才儲備、病床數(shù)量、硬件設(shè)備上均處于山西省老年病科前列。與其合作的養(yǎng)老康復(fù)中心有床位450張，房間都配備有生活用具。還建有老年健康綠色通道、健身場所和娛樂場所，能為健康老人和失能、半失能老人提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。

1.2 合作機(jī)制

根據(jù)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策，山西省民政廳、原山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會聯(lián)合出臺《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的指導(dǎo)意見》[2]，提出“積極尋求構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)新模式，致力推進(jìn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相融合”的目標(biāo)要求。為了更好地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，該醫(yī)院與某養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了深入合作，投入超過1000萬元專項(xiàng)資金新成立了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心”。該中心屬于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作”這一醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的典型范例，作為公立醫(yī)院附屬機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院老年科直接領(lǐng)導(dǎo)。在權(quán)責(zé)方面，醫(yī)院擁有所有權(quán)，并對中心負(fù)法人責(zé)任。日常運(yùn)營則由醫(yī)院專門成立的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)具體合作。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心管理主體為社會上失能、半失能老人及醫(yī)院老年科轉(zhuǎn)診而來的老年病患者，定位于中高端層次有醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)需求的老年人。依托當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展社區(qū)養(yǎng)老“養(yǎng)+醫(yī)”結(jié)合的“日間照料”和“喘息”服務(wù)，不斷拓展和完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

新成立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心交通便利，地理位置優(yōu)越，距離醫(yī)院本部僅3公里，便于緊急情況迅速提供醫(yī)療服務(wù)。同時為高齡、重病、失能及部分失能老年人提供了就診、轉(zhuǎn)診、取藥、收費(fèi)、綜合診療等就醫(yī)便利條件，并按照功能劃分設(shè)置了養(yǎng)老區(qū)、醫(yī)療區(qū)、康復(fù)區(qū)、娛樂健身區(qū)。其中，養(yǎng)老區(qū)設(shè)置床位200余張，提供自理服務(wù)、支援照護(hù)服務(wù)、介助服務(wù)、介護(hù)服務(wù)和特別護(hù)理；醫(yī)療區(qū)設(shè)置床位100余張，急診、急救、診療、檢驗(yàn)等設(shè)備已投放到位，為住養(yǎng)老人提供日常醫(yī)療活動，并負(fù)責(zé)符合住院條件老年病人的雙向轉(zhuǎn)診工作；在康復(fù)區(qū)內(nèi)，設(shè)有康復(fù)訓(xùn)練室、多感官訓(xùn)練室、生活輔導(dǎo)室等；娛樂健身區(qū)開設(shè)了網(wǎng)球場、門球場、健身器、閱覽室、書畫室、棋牌室等場館。這些基礎(chǔ)設(shè)施的投建在滿足老年人日常生活起居、體育文化娛樂需求的同時可持續(xù)提供養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)。在人員配備上，該中心配置了醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)技術(shù)人員20名，養(yǎng)老照護(hù)員100名，管理及其他工作人員30名，初步形成了人員設(shè)置合理、醫(yī)療養(yǎng)老康復(fù)設(shè)備完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心目前可提供的服務(wù)包括：①基本生活照料，包括生活起居、膳食供給、社工幫助，這幾方面主要是由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)借助從業(yè)多年的社會資源和長期經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作。②持續(xù)醫(yī)療保障，包括健康管理、協(xié)助就醫(yī)、康復(fù)護(hù)理和緊急醫(yī)療救助。具體由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的3個小組負(fù)責(zé)：業(yè)務(wù)科組圍繞對老人全方位的“增進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、減輕痛苦”的工作目標(biāo)，創(chuàng)新開展“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型服務(wù)模式；醫(yī)療護(hù)理組為對象人群提供延續(xù)性照護(hù)服務(wù)；診療康復(fù)組則致力于開展老年人慢性病病情平穩(wěn)期的康復(fù)。這些專業(yè)性較強(qiáng)的領(lǐng)域由醫(yī)院老年病科具有老年病學(xué)、護(hù)理康復(fù)學(xué)背景的醫(yī)學(xué)人才骨干重點(diǎn)負(fù)責(zé)。

總體來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式在本例中表現(xiàn)為契約模式和委托管理，兩者通過達(dá)成合作協(xié)議，建立了以醫(yī)院為經(jīng)營主體負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為輔助，通過政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動，依托醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診為主要特點(diǎn)的合作機(jī)制。見圖1。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制

2 合作過程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 創(chuàng)新機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心自成立以來，初步構(gòu)建了醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理一體的全方位服務(wù)模式和“有病治病、無病療養(yǎng)、全程托護(hù)”的一站式服務(wù)體系。醫(yī)療服務(wù)方面，依托醫(yī)院強(qiáng)大的醫(yī)療保障支撐，設(shè)立了若干醫(yī)療科室，并對老人開展健康評估，建立健康檔案，同時根據(jù)護(hù)理等級進(jìn)行分級管理和根據(jù)老人實(shí)際需求進(jìn)行動態(tài)管理；養(yǎng)老服務(wù)方面，中心設(shè)立了養(yǎng)老事務(wù)管理科，通過宣教“健康養(yǎng)生、文化護(hù)養(yǎng)”的理念，推行中西結(jié)合的養(yǎng)生服務(wù)；康復(fù)服務(wù)方面，有專業(yè)康復(fù)隊(duì)伍對院內(nèi)老年人進(jìn)行一對一個性化功能訓(xùn)練和康復(fù)理療；護(hù)理服務(wù)方面，聘請資深照護(hù)師和經(jīng)驗(yàn)豐富的養(yǎng)老護(hù)理員組成了照護(hù)團(tuán)隊(duì)。這一系列措施有效解決了養(yǎng)老院不便就醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)老的問題，提高了老年人生命質(zhì)量。

2.2 實(shí)施急慢分治并完善雙向轉(zhuǎn)診

在實(shí)踐過程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心設(shè)置了醫(yī)護(hù)區(qū)和照護(hù)區(qū)，根據(jù)老年人健康情況采取醫(yī)療和養(yǎng)老兩種路徑進(jìn)行管理，并根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行醫(yī)療和養(yǎng)老相互轉(zhuǎn)換、動態(tài)管理，建立了“2+1”無障礙循環(huán)轉(zhuǎn)診模式，即中心兩大區(qū)和院本部相互之間隨時轉(zhuǎn)診：小病、慢病不出中心院區(qū)，中心內(nèi)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診；危急重癥轉(zhuǎn)入醫(yī)院本部，實(shí)行院區(qū)間雙向轉(zhuǎn)診；度過急性期和危重期的病人再轉(zhuǎn)入中心院區(qū)進(jìn)行后期康復(fù)訓(xùn)練和專業(yè)照護(hù)。借助清晰完善的分治、轉(zhuǎn)診路徑，不僅提高了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心的服務(wù)效率，也增強(qiáng)了對中心內(nèi)老年人的醫(yī)療保障能力。

2.3 充分挖掘人才資源以打造專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)

決定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量水平的因素是服務(wù)提供者的素質(zhì)。醫(yī)院對人才建設(shè)給予了充分重視，為解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心的用人問題，在利用院內(nèi)護(hù)理資源的基礎(chǔ)上通過結(jié)合其他社會資源成立了醫(yī)院下屬的養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)組，成立了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)師培訓(xùn)基地”，并聘請老年照護(hù)領(lǐng)域?qū)＜页洚?dāng)師資力量，完善自身造血功能和對外輸出人才能力。目前，養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍已初見規(guī)模。

3 問題與建議

3.1 管理權(quán)限不明確導(dǎo)致政策標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且協(xié)調(diào)難度大

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政、衛(wèi)生、社保三條主線，而這三條線呈分立狀態(tài)。這導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受制于制度分設(shè)、行業(yè)差異、財(cái)政分割等因素，使得各部門對扶持政策的認(rèn)識、調(diào)整和落實(shí)上有一定分歧。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體，存在利益沖突，協(xié)調(diào)難度大[3]。

上述問題的存在表明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制的完善需要多個合作主體的充分協(xié)調(diào)、共同努力。包括民政部門、衛(wèi)生部門、人社部門、行業(yè)協(xié)會、高等院校、專業(yè)體檢中心、社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、商業(yè)機(jī)構(gòu)等[4]。同時，2016年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會印發(fā)的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點(diǎn)任務(wù)分工方案》[5]中也提出“鼓勵二級以上醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作共建，通過整合醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老和護(hù)理資源，為老年人提供一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)”的要求和“由民政部、衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局分別負(fù)責(zé)”的規(guī)定。因此，今后相關(guān)部門需要明晰管理權(quán)限，避免“多龍治水”現(xiàn)象；醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要簽訂相關(guān)合作協(xié)議，采取受法律保護(hù)的合同制，明確利益關(guān)系；雙方合作的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)要根據(jù)實(shí)際情況創(chuàng)新與政府的合作模式。

3.2 機(jī)構(gòu)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)較高造成老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重

經(jīng)了解，本文研究對象——某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為月均費(fèi)用5000元左右，而山西省服務(wù)水平較好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均費(fèi)用在5000元～10000元之間，這對于收入來源較少、收入水平不高的老年人來說是一筆不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致眾多老年人即使需要這些服務(wù)，也會放棄前往專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。因此，在今后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究中，應(yīng)把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)問題作為主要研究對象之一，進(jìn)而科學(xué)地設(shè)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行相應(yīng)的價格調(diào)整機(jī)制研究[6]。政府扮演好“裁判員”角色，在理念上堅(jiān)持人人共享養(yǎng)老服務(wù)的原則，在實(shí)踐中擴(kuò)大養(yǎng)老補(bǔ)貼的范疇。既要不斷吸收社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，也要做好相關(guān)配套保障措施，防止“缺位”，在推動市場配置醫(yī)養(yǎng)資源、遵照市場規(guī)則發(fā)展醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的同時，確保老年人能夠享有相對公平的待遇。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中基本醫(yī)保支付結(jié)算困難

當(dāng)前，老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)接受相關(guān)服務(wù)不能納入醫(yī)保報銷體系，產(chǎn)生的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)費(fèi)用只能靠個人養(yǎng)老金和家屬出資共同負(fù)擔(dān)，這使得很多老年人對選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心存顧慮，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的行動度大大減弱。

針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)施中存在的基本醫(yī)保支付結(jié)算問題，本文提出以下方案：一是創(chuàng)新醫(yī)保對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人支付結(jié)算的管理體制機(jī)制，具體措施有將健康體檢納入基本醫(yī)療范疇、設(shè)立強(qiáng)制性護(hù)理康復(fù)險和適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)保藥品保險范圍等。二是將老年人長期護(hù)理費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險范圍。可以將取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍，通過實(shí)行協(xié)議管理，將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保，進(jìn)而逐步建立責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險多渠道籌資機(jī)制，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則合理確定。三是借鑒較為先進(jìn)成熟的其他經(jīng)驗(yàn)，例如“長春模式”，將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)從醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)，“濰坊模式”采取護(hù)理保險基金主要通過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益和個人賬戶劃撥等渠道解決的辦法，其他模式還有養(yǎng)老基金部分出資養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用等。綜上所述，通過一系列醫(yī)保支付改革措施，未來可逐步形成“個人養(yǎng)老金為主、醫(yī)保報銷為輔、社會資本補(bǔ)充”的良性共濟(jì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)籌資模式。

發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，推動醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的重要舉措。當(dāng)前這一機(jī)制在全國還未形成統(tǒng)一模式，政策細(xì)則、籌資模式、管理方針等基面的設(shè)計(jì)還需做更深入研究以充實(shí)完善。而如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作過程中做到統(tǒng)籌兼顧，保護(hù)各方利益，凝聚各方力量，確保提供相對高質(zhì)量、低費(fèi)用、多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，也需要學(xué)界進(jìn)一步交流探討。