莫夏麗

病歷是患者在醫(yī)院住院期間疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、康復(fù)、心理及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理工作中的全面記錄，是一個單位醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)[1]。手術(shù)級別分為4個等級，即一、二、三、四級，而三、四級手術(shù)因其難度大、耗時長、可能發(fā)生的并發(fā)癥多，比其他手術(shù)更易產(chǎn)生不良后果和引發(fā)醫(yī)療糾紛，而一旦發(fā)生糾紛，病歷將成為醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任認定的有力依據(jù)[2]。三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量是各醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，若在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時病歷書寫存在重大缺陷，將會使醫(yī)療機構(gòu)處于不利地位，因此，加強對三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量監(jiān)控，對提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛有著舉足輕重的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年1月～12月，由病案管理委員會每月隨機抽查13個手術(shù)科室約10%的三、四級手術(shù)病歷進行檢查，本研究分析的數(shù)據(jù)為在此期間抽查出的687份三、四級手術(shù)病歷。

1.2 方法

1.2.1 病歷檢查及病歷質(zhì)量管理的改進方法

根據(jù)廣西衛(wèi)計委2011年1月制定的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，制定醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》，2017年1月～5月，采用該評分表對三、四級手術(shù)病歷進行檢查。

2017年6月～12月，在分析1月～5月《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查所得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，增加了制定《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》對三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量的專項檢查等一系列干預(yù)措施，具體如下。

（1）針對我院在三、四級手術(shù)檢查初期由于缺乏適用的三、四級手術(shù)病歷檢查標準及完善的管理體系，導(dǎo)致病歷缺陷多，缺陷發(fā)生率高的問題，2017年6月后制定并下發(fā)使用新的 《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進行病歷檢查評分，通過醫(yī)務(wù)部、病案管理委員會開展專項病歷抽查，抽查結(jié)果由醫(yī)務(wù)部定期匯總、反饋、處罰，并要求臨床科室建立病歷質(zhì)控小組定期開展病歷自查、評價，院、科兩級雙管齊下，以保證三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量逐步提高。

（2）在開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后，通過分析缺陷發(fā)生的根本原因，重新修訂了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，每季度至少開展1次培訓(xùn)，對提高醫(yī)師的質(zhì)量風(fēng)險意識及病歷書寫水平起到良好的推動作用。

（3）在開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后，醫(yī)務(wù)部制定了科主任及上級醫(yī)師履職考核制度，科主任、上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量負監(jiān)督責(zé)任，如病歷質(zhì)量出問題予以處罰的，科主任、上級醫(yī)師負連帶責(zé)任，病歷質(zhì)量處罰覆蓋到三級醫(yī)師，以期有效的推動上級醫(yī)師、科主任的監(jiān)督作用，使病歷質(zhì)量問題日趨減少，內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高。

（4）重新修訂了獎懲制度，對開展的三、四級手術(shù)病歷每份業(yè)務(wù)績效考核得分增加0.2分，三、四級手術(shù)病歷抽查無缺陷的病歷每份獎勵100元，對出現(xiàn)重大缺陷的病歷每份扣效益工資500元～1000元，并進行全院通報，引起糾紛的缺陷病歷根據(jù)賠償情況扣罰責(zé)任醫(yī)師效益工資3000元～5000元，扣罰責(zé)任科室5000元～20000元，并進行全院通報，此舉在院內(nèi)引起較大反響，有效提高了醫(yī)師對三、四級手術(shù)病歷的重視度。

（5）針對病歷完成不及時、拷貝病歷導(dǎo)致的邏輯錯誤等問題，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息管理中心對醫(yī)院電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)進行了完善。

1.2.2 數(shù)據(jù)比較方法

比較分析采用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》對三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量的專項檢查等一系列干預(yù)措施實施前后，病歷質(zhì)量各項數(shù)據(jù)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 三、四級手術(shù)病歷抽查月度分布情況

2017年1月～12月抽查的三、四級手術(shù)病歷中，1月份缺陷率最高，達92.16%，2月～5月缺陷率較1月有所下降，但略有波動；6月～12月缺陷發(fā)生率則逐月降低，見表1。進一步分析發(fā)現(xiàn)，使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查及一系列干預(yù)措施前，即2017年1月～5月共抽查三、四級手術(shù)病歷267份，有缺陷病歷190份，缺陷病歷率為71.16%；增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進行專項檢查及其他措施實施后，即2017年6月～12月，共抽查三、四級手術(shù)病歷420份，有缺陷的病歷數(shù)204份，缺陷病歷占48.57%，缺陷病歷率明顯降低。

2.2 使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查前后不同科室的病歷缺陷發(fā)生情況

所抽查的病歷覆蓋肝膽胃腸外科、胸外科、骨科、婦科、產(chǎn)科等13個手術(shù)專科，其中骨科、婦科、產(chǎn)科、泌尿外科、肝膽胃腸外科、胸外科、眼科7個專科的三、四級手術(shù)病例較多，抽查出的缺陷病歷的數(shù)量也相對較多。婦科、肛腸科、骨科、眼科及小兒外科在增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進行專項檢查后，缺陷病歷率下降幅度較大。見表2。

2.3 三、四級手術(shù)病歷缺陷項目發(fā)生的情況

在增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進行專項檢查前抽查的267份病歷中，主要的3項缺陷包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄內(nèi)容空泛，無針對性；手術(shù)知情同意書無手術(shù)替代方案及術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險；手術(shù)安全核查表缺手術(shù)醫(yī)師/麻醉醫(yī)師簽字，均達30%以上。增加使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進行專項檢查后，抽查的420份病歷中，所有缺陷問題發(fā)生率均有不同程度的降低。見表3。

3 討論

3.1 適用的檢查標準的建立及管理體系的完善有利于提高病歷質(zhì)量

表1 2017年1月～12月三、四級手術(shù)手術(shù)月度抽查情況分布

本研究結(jié)果可見，2017年1月～5月，我院病歷缺陷發(fā)生率較2017年6月～12月高。分析原因認為，醫(yī)院2017年6月以前僅組織病歷隨機抽查，未對三、四級手術(shù)質(zhì)量進行專項抽查，檢查標準是所有病歷通用的《住院病歷檢查評分表》，針對性不強，亦未能進行針對性干預(yù)；此外，科級病歷質(zhì)控落實不到位，未成立病歷質(zhì)控小組，無指定質(zhì)控員，僅憑醫(yī)務(wù)部定期組織檢查，抽查病歷少，不深入，亦未能真正看出病歷關(guān)鍵問題，導(dǎo)致三、四級手術(shù)病歷缺陷率高。2017年6月后制定并下發(fā)使用新的《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進行病歷檢查評分等一系列措施后，我院三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量逐步提高。

目前大部分醫(yī)院在實施病歷質(zhì)量監(jiān)控過程中實施院、科二級質(zhì)量監(jiān)控，且偏重院級終末質(zhì)控，忽視科級質(zhì)控。由于院級質(zhì)控人手不足，往往導(dǎo)致抽查的病歷覆蓋率低，病歷檢查專家對?？撇v內(nèi)涵質(zhì)量不夠深入等問題。原有的醫(yī)務(wù)部等職能部門主導(dǎo)下的病歷質(zhì)量考評模式，已經(jīng)不能較好地反映病歷質(zhì)量考評效果。對此，在院級質(zhì)控的基礎(chǔ)上，建立以科級質(zhì)量管理的病歷質(zhì)量考評機制，可提高科室及全員病歷質(zhì)量考評參與度，加強科級質(zhì)量管理能力，不斷提升醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵[3]。同時，主管部門對于重點、薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量，應(yīng)制定有針對性的檢查標準組織專項質(zhì)量檢查，并定期匯總、反饋、干預(yù)，才可以達到有的放矢的效果[4]。

表2 使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查前后不同科室的病歷缺陷發(fā)生情況

表3 使用《手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分表》進行專項檢查前后的主要缺陷比較

3.2 病歷質(zhì)量乃至醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)的定期開展可促進病歷質(zhì)量的提升

從三、四級手術(shù)月度抽查情況分布表中可見，2017年1月～5月病歷缺陷發(fā)生率較2017年6月～12月高。分析原因認為，醫(yī)院2017年6月以前未能定期組織病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)師醫(yī)療隱患意識淡薄，不重視病歷質(zhì)量，導(dǎo)致三、四級手術(shù)病歷缺陷率高。通過三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查的開展及針對分析出的缺陷原因定期進行培訓(xùn)后，提高了醫(yī)師的質(zhì)量風(fēng)險意識及病歷書寫水平。由此可見，開展相關(guān)管理培訓(xùn)，可提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療隱患意識和法律意識，樹立通過規(guī)范醫(yī)療文書質(zhì)量預(yù)防醫(yī)療糾紛的觀念[5]。

3.3 建立科主任及上級醫(yī)師的履職考核制度可促進病歷質(zhì)量的提高

目前各大醫(yī)院書寫病歷的醫(yī)師大都由住院醫(yī)師負責(zé)，上級醫(yī)師、科主任負責(zé)審核，而實際上由于許多科室主任、上級醫(yī)師未能認真履職，導(dǎo)致病歷的審核流于形式，內(nèi)容僅局限于住院醫(yī)師對病例的認識，內(nèi)涵質(zhì)量難于提高，因此，醫(yī)院只有制定切實可行的科主任、上級醫(yī)師的履職考核制度，迫使科主任、上級醫(yī)師肩負起住院醫(yī)師病歷的監(jiān)督、指導(dǎo)職責(zé)，才可以更好地提高科室的病歷質(zhì)量水平[4]。我院在開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后，要求科主任、上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量負監(jiān)督責(zé)任，如病歷質(zhì)量出問題予以連帶的責(zé)任處罰，從而有效推動了上級醫(yī)師、科主任的監(jiān)督作用，病歷質(zhì)量問題日趨減少，內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高。

3.4 獎懲激勵機制的建立有效保證了對病歷質(zhì)量的重視

相對于一般病歷，三、四級手術(shù)病歷在技術(shù)難度上要求更高，花費時間更長，需要書寫的病歷內(nèi)容更多，也更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，對于三、四級手術(shù)較多的科室，效益工資發(fā)放上可有所傾斜。同時，對于書寫質(zhì)量較好的三、四級手術(shù)病歷給予一定的經(jīng)濟獎勵，可以很好的激勵醫(yī)師的積極性；相反，對書寫缺陷較多或出現(xiàn)重大缺陷、引起糾紛病例因病歷書寫缺陷導(dǎo)致醫(yī)院失利的三、四級手術(shù)病歷給予加重經(jīng)濟處罰、全院通報批評等懲處方法，對當事科室及全院醫(yī)師都會有很好的警示作用。我院開展三、四級手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查后，重新修訂的獎懲制度具體、嚴格、可操作性強，在院內(nèi)引起較大反響，這一舉措有效提高了醫(yī)師對三、四級手術(shù)病歷的重視度，制度實施后醫(yī)院無重大缺陷及糾紛缺陷病歷。

3.5 完善電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)是提高病歷質(zhì)量的技術(shù)保證

我院在開展三、四級手術(shù)專項質(zhì)量檢查后，針對病歷完成不及時，拷貝病歷導(dǎo)致的邏輯錯誤等問題，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息管理中心對醫(yī)院電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)進行了完善，對于病歷書寫有時限要求的模塊，如術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、病程記錄等應(yīng)設(shè)定時限提醒功能，主動提前提醒醫(yī)師按時書寫指定病歷，避免遺漏或不按時完成。同時，規(guī)范一些病歷書寫模板，如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄，在模板中添加書寫要求說明，讓醫(yī)師在寫病歷時可以參照要求書寫，可以避免內(nèi)容空泛或不全現(xiàn)象。此外，對完全拷貝的病歷內(nèi)容系統(tǒng)自動檢測后不予保存，可迫使醫(yī)師對拷貝的內(nèi)容進行核查，進而在一定程度上避免張冠李戴、內(nèi)容相互矛盾的現(xiàn)象發(fā)生[6-7]。通過完善電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)，病歷拷貝、完成不及時、內(nèi)容空泛等問題逐步減少，病歷質(zhì)量持續(xù)提高。