鄭盼 郭佳奕 徐敏慧 郭曉東 季敬偉

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》中規(guī)定，會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。按會診發(fā)出的地點分為院外會診、科內(nèi)會診、科間會診[1]，綜合醫(yī)院的科間會診一直作為醫(yī)療工作的重點環(huán)節(jié)，并且隨著臨床?？苹陌l(fā)展其重要性顯得更為突出?，F(xiàn)代醫(yī)院的信息化為會診執(zhí)行建立了高效的通道，為會診管理提供了全面、及時的監(jiān)控。我院是1家月出院患者1萬例左右的三級甲等綜合醫(yī)院，在2017年浙江省DRGs績效評價中各?？凭S護數(shù)據(jù)收集 (Manufacturing Data Collection，MDC)均衡性排名第2，院內(nèi)各?？扑捷^均衡，平均每天會診量100例以上，紙質(zhì)會診執(zhí)行及管理已不能滿足醫(yī)療需要。為此，我院借助信息化建設(shè)進一步加強會診管理，并取得了較好的成效。

1 加強會診管理的措施

1.1 信息化建設(shè)

根據(jù)《會診制度》及《病歷書寫基本規(guī)范》對照我院現(xiàn)行情況,優(yōu)化會診流程。2017年1月起，我院電子病歷系統(tǒng)進行升級，會診方面參考其他醫(yī)院的信息化建設(shè)[2]，經(jīng)過醫(yī)生、質(zhì)管人員及信息專業(yè)技術(shù)人員的共同努力下，將會診管理系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)與醫(yī)囑及電子病歷系統(tǒng)融為一體。至2018年2月，系統(tǒng)可以做到：①會診醫(yī)囑下達與會診申請發(fā)送為同時發(fā)生（設(shè)置為關(guān)聯(lián)項），并即刻傳送到被邀科室。②被邀科室會診醫(yī)師進行會診后可立即書寫會診報告，報告完成后，對會診發(fā)出方的會診邀請必要性和準備充分性進行評價，評價內(nèi)容為：邀請的必要性或不必要性及準備的充分或不充分。③會診完成后，申請方醫(yī)師可以對會診醫(yī)師的會診結(jié)果進行評價，評價內(nèi)容為：會診是否達到目的及加急會診是否10min內(nèi)到達；而普通會診的會診完成時間間隔由系統(tǒng)自動采集，判斷是否在24h內(nèi)完成。④整個會診流程全部記錄在系統(tǒng)內(nèi)，質(zhì)管科從后臺管理模塊查看會診具體信息，進行數(shù)據(jù)分析、問題總結(jié)和質(zhì)量督促改進。

1.2 質(zhì)量改進措施

1.2.1 會診相關(guān)規(guī)定

會診完成是指監(jiān)控指標中會診報告書寫完成，未記錄則記為未完成；普通會診要求24h內(nèi)完成，加急會診要求10min內(nèi)到達現(xiàn)場，否則記為會診超時；會診病程記錄要求完整書寫關(guān)于會診意見執(zhí)行情況，不記錄或記錄不完善記為不合格。

1.2.2 會診制度檢查

我院質(zhì)管科人員每天由系統(tǒng)查詢出未完成會診明細，進一步登記和質(zhì)控未完成原因，開展針對性的督促教育，嚴格控制會診未完成情況。同樣，超時會診也通過信息抓取，經(jīng)過登記匯總，進一步質(zhì)控督促。會診意見執(zhí)行情況，我院采取人工檢查形式進行持續(xù)質(zhì)量改進，工作日全院每個科室隨機抽取5例進行檢查質(zhì)控。

1.2.3 督促教育

我院采用兩個方法進行督促教育：①全覆蓋干預(yù)：每月全院科主任會議將上個月會診制度執(zhí)行情況進行通報，并要求科室內(nèi)自學。②當事人即刻干預(yù)：每天質(zhì)控發(fā)現(xiàn)未完成、超時會診及病程書寫不合格，采用發(fā)短信和打電話形式對管床醫(yī)生、會診申請人和會診值班醫(yī)生進行及時督促教育。

2 結(jié)果與分析

2.1 會診未完成及超時完成情況

采用各項改進措施干預(yù)前，即2018年3月，會診未完率為0.31%，經(jīng)過干預(yù)，4月降至0.11%，5月、6月的未完率降至0.05%。信息化建設(shè)對會診的各個環(huán)節(jié)時間節(jié)點均有存檔與記錄，針對會診超時完成進行匯總并持續(xù)質(zhì)量改進，因此，會診完成超時率由干預(yù)前，即2018年3月的2.41%，降至4月的1.89%，5月、6月繼續(xù)降至1.42%和1.31%。

2.2 會診病程記錄不合格情況比較

電子病歷系統(tǒng)將醫(yī)囑與病程記錄融為一體，極大地方便了醫(yī)生的診療和醫(yī)療質(zhì)量的管理，我院質(zhì)管科每月對已完成會診的病歷每科室隨機抽取5份進行病程記錄的質(zhì)控與跟蹤，將發(fā)現(xiàn)的病程問題進行登記整理，通過全員教育與個案責任人教育督促相結(jié)合的持續(xù)質(zhì)量改進，病程記錄不合格率由干預(yù)前，即2018年3月份的30.0%降至干預(yù)后6月份的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

表1 干預(yù)前后不同月份會診病程記錄不合格情況比較

3.1 信息建設(shè)助力會診行為

傳統(tǒng)的會診需要紙質(zhì)會診單的傳遞，而信息化會診申請單則在邀請科室發(fā)出的同時，被邀科室就能及時在自己科室的電腦終端進行接收，并可查看患者基本信息。這一改進猶如“普通公路與高速公路”的區(qū)別，傳統(tǒng)紙質(zhì)會診單傳遞所需的人力和紙質(zhì)不復(fù)存在[3]，伴隨的紙質(zhì)會診單填寫質(zhì)量以及丟失等各種問題也隨之消失[4]。信息化建設(shè)的作用固然很大，但該過程是非常耗時耗力的，需要臨床與管理人員共同提出需求經(jīng)過信息技術(shù)人員編程表達，經(jīng)過測試運行后進一步發(fā)現(xiàn)問題再修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到不再出現(xiàn)問題才算完成，是一個不斷完善的建設(shè)過程。

3.2 科學監(jiān)管落實會診制度執(zhí)行

我院會診制度規(guī)定如下。①人員資質(zhì)，會診發(fā)出需由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)過醫(yī)療組長同意；會診醫(yī)師要求主治以上級別，由科主任安排會診值班醫(yī)生。②會診發(fā)出如果是夜班、點名及加急會診需電話通知，專科科室分為單雙區(qū)的需要按照日期分單雙號進行申請。③雙方完成后必須完成雙向評價，通過被邀醫(yī)師評價發(fā)出方可以體現(xiàn)發(fā)出會診科室的必要性和準備充分性，而邀請方評價會診醫(yī)師的會診則體現(xiàn)會診的目的是否達到。

我院平均每天100例次以上的會診，在有限的人力情況下做全面實時的質(zhì)控，需要借助信息化建立科學的監(jiān)管機制。針對會診未完成和超時情況，本研究采取明細監(jiān)控，尤其是會診未完成情況，每天對未完成的每一例均列出，記錄原因，月底納入考核。從研究結(jié)果可見，每月未會診例數(shù)得到有力控制，尤其是5、6月份控制在2例。匯總未完成未會診的原因如下。①發(fā)出方原因：夜班發(fā)出后、點名會診、加急會診未電話通知對方，或者單雙號發(fā)錯病區(qū)。②被邀方原因：會診時因患者去做其他檢查不在病房，跑過一次后就不愿意跑第二次，已告知會診醫(yī)生去會診發(fā)現(xiàn)患者不在，可以電話聯(lián)系發(fā)出會診醫(yī)生，基本可以找到患者。

本研究的會診超時數(shù)據(jù)由系統(tǒng)自動計算，更加客觀、準確和公平，將其納入月底考核，結(jié)果顯示超時例數(shù)得到有效控制，5、6月份保持較低水平。會診雙向評價的建立，讓醫(yī)生雙方互相評價，也能起到督促作用，例如，會診發(fā)出后，由于某些輔助檢查未做，進而造成無效會診。念欲霞等[5]的研究也曾指出過該類問題。本研究中被邀醫(yī)生可以評價為準備不充分，再經(jīng)過管理部門對評價內(nèi)容的質(zhì)控，進一步督促可以有效改善此類問題。

3.3 督促教育

本研究采用全覆蓋干預(yù)和當事人即刻干預(yù)兩種督促相結(jié)合的方法。全覆蓋干預(yù)起到教育警示為主的作用，尤其是病歷書寫者多為年輕醫(yī)師，全面的教育能起到全體提高意識和責任心。本研究針對當事人即刻督促，由于剛發(fā)生不久，證據(jù)確鑿，避免了醫(yī)生扯皮推卸責任的現(xiàn)象，使會診制度的落實得到顯著提高，會診超時和會診意見執(zhí)行情況的病程書寫問題的主觀因素已大幅下降。若能進一步將超時原因進行分析，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，相信會取得更好效果。