李相榮 湯榕

我國分級診療的目的是：“逐步引導(dǎo)常見病、多發(fā)病在基層就診，疑難雜癥、危重疾病在大醫(yī)院就診?！睂崿F(xiàn)不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)中的不同功能定位，做到各司其職、分工協(xié)作，從而實現(xiàn)小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就診格局。2015年國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，要求到2017年底，居民兩周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例達到70%，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。要想實現(xiàn)此目標(biāo)，任務(wù)非常艱巨，必須全方位提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，加強基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，提升群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度，從而為順利實施分級診療政策奠定堅實基礎(chǔ)。

銀川市公立醫(yī)院改革方案中明確提出著力構(gòu)建分級診療制度，通過一系列的政策指導(dǎo)與制度規(guī)劃安排，最終達到緩解大醫(yī)院看病“人滿為患”的現(xiàn)狀，促使患者合理分流，建立科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。目前，隨著社區(qū)居民生活水平的提高，對醫(yī)療需求有更高的要求，患病后去“大醫(yī)院”就診意愿較高，而基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)者“門可羅雀”。這樣的現(xiàn)實情況與實施的分級診療制度的出發(fā)點與落腳點相違背，阻礙了分級診療制度的建立。因此，有必要了解銀川市社區(qū)居民對分級診療的知曉度情況及其影響因素，從而為分級診療制度的宣傳推廣提供切實可行的建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2017年3月～4月采用多階段分層抽樣的方法，按照銀川市各縣人均GDP高低進行從低到高排名，計算四分位數(shù)將其分為好、中、差3個檔次，在各個檔次中簡單隨機抽取1個縣，再在各縣內(nèi)隨機抽取1個街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最后在各街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取1個社區(qū)。調(diào)查范圍共包括3個社區(qū)，即：興慶區(qū)、西夏區(qū)、金鳳區(qū)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②本地區(qū)常住居民；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知與語言障礙。調(diào)查采用了現(xiàn)場自填式回答，對不能獨立完成問卷的受調(diào)查者由調(diào)查員面對面詢問調(diào)查。每個社區(qū)發(fā)放150份調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷442份，有效回收率為98.22%。

1.2 研究方法

本課題組自行設(shè)計《銀川市社區(qū)居民分級診療知曉度調(diào)查問卷》，該問卷主要包括兩部分內(nèi)容。第一部分：社區(qū)居民的一般情況，如性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療保險類型、是否2周內(nèi)患病、是否有健康體檢經(jīng)歷、步行至最近基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)時間等。第二部分：社區(qū)居民對分級診療政策的知曉度情況，共包含8個條目，條目內(nèi)容主要為：是否知曉分級診療制度、了解該制度的途徑、是否對分級診療制度滿意、患一般性疾病首診的機構(gòu)、分級診療制度能否解決“看病難”問題、分級診療制度能否解決“看病貴”問題、現(xiàn)行醫(yī)保能否促進分級診療制度的實施、是否接受醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.87，說明問卷整體信度相對較好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗，影響因素分析采用多因素logistic回歸分析，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的人口學(xué)特征

被調(diào)查社區(qū)居民的人口學(xué)特征見表1。

2.2 社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況

被調(diào)查社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況見表2。

2.3 社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況的影響因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、參保類型、平均月收入、步行至最近基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)時間、是否有基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、是否慢病變量上，社區(qū)居民對分級診療制度知曉率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 社區(qū)居民的人口學(xué)特征（n=442)

2.3.2 多因素分析

以是否知曉分級診療制度為因變量（賦值：不知曉=0，知曉=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進行多元logistic回歸分析。研究結(jié)果顯示，文化程度、職業(yè)、是否有基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷是社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況的主要影響因素。詳見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，銀川市社區(qū)居民對分級診療制度的知曉率為39.59%，高于徐州市農(nóng)村居民的38. 3%[2]、廣州市社區(qū)居民的32.1%[3]、合肥市城市居民的20. 7%[4]。低于徐州市社區(qū)居民的49.2%[5]、南充市高坪區(qū)居民的87. 3%[6]、上海市居民的 73.0%[7]、石家莊居民的41.6%[8]。這說明銀川市社區(qū)居民對分級診療制度的知曉程度還有待提高，與衛(wèi)生行政部門實施的分級診療制度的出發(fā)點與落腳點還相差甚遠，并沒有達到政策目標(biāo)的要求。調(diào)查組通過走訪社區(qū)，與居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員互相交談，將知曉率較低的原因總結(jié)為以下3點：①大醫(yī)院對分級診療制度的宣傳力度不夠，由于實施分級診療制度，會直接導(dǎo)致大醫(yī)院的患者人數(shù)減少、業(yè)務(wù)量降低、收入減少。因此，對于大醫(yī)院來說，對分級診療制度并不歡迎，宣傳的積極性不高。②分級診療制度的建設(shè)不能一蹴而就，該項制度的落實與推進需要醫(yī)療機構(gòu)各方的積極配合，衛(wèi)生政策機構(gòu)在分級診療的推行中起到關(guān)鍵作用，但由于人員精力有限，難以親自下訪各社區(qū)進行政策宣傳。③人群一旦患病，無論疾病的嚴(yán)重程度，均習(xí)慣去二、三級醫(yī)院就診，造成大醫(yī)院看病人滿為患的現(xiàn)狀?；颊邔鶎俞t(yī)療機構(gòu)的就診水平、硬件條件設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量、就診環(huán)境不滿意，對去大醫(yī)院就診存在慣性心理。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響銀川市社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況的因素包括文化程度、職業(yè)、是否有基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。文化程度高的社區(qū)居民，對信息的理解度較好，獲得信息的渠道廣泛多樣，對國家一些衛(wèi)生發(fā)展政策關(guān)注比較及時，與文化程度低的社區(qū)居民相比較而言，能夠較好的理解分級診療制度的內(nèi)涵，因此，知曉率較高。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果[9-10]相一致。在職業(yè)中，企事業(yè)單位人員與農(nóng)民相比較，由于工作環(huán)境與就職工作的具體工作事項不同，能接觸到不同種類的人員，獲得信息的渠道廣泛多樣，可以在單位通過各種資源獲得熟悉分級診療的相關(guān)政策信息，因此，在企事業(yè)單位工作的人員對分級診療的知曉率高于農(nóng)民等職業(yè)。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果[11-12]相一致。有基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷以及有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的社區(qū)居民對分級診療的知曉度較高，他們在基層衛(wèi)生服務(wù)就診及轉(zhuǎn)診的過程中，親身感受到服務(wù)的質(zhì)量和便利性，在就醫(yī)過程中，體驗了分級診療制度執(zhí)行的實施效果，體會到該項制度的優(yōu)越性與積極意義，因此知曉率較高。

表2 社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況（n=442)

銀川市社區(qū)居民對分級診療制度的知曉度有待提高，需要衛(wèi)生行政部門主動做好牽頭工作，協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)的利益關(guān)系，采取積極措施。具體建議如下：①創(chuàng)新性運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，推進“分級診療就醫(yī)模式”的開展，建立分級診療咨詢APP平臺。②在社區(qū)內(nèi)，積極開展關(guān)于分級診療制度的講座，制作宣傳手冊，借助新聞媒體的方式，對分級診療制度的就醫(yī)流程與實施優(yōu)勢，積極宣傳。③衛(wèi)生行政部門應(yīng)做好各個醫(yī)院等利益相關(guān)主體的溝通協(xié)調(diào)工作，使各方充分了解分級診療制度帶來的社會效益與經(jīng)濟效益，取得各級醫(yī)療機構(gòu)的支持。并鼓勵在醫(yī)院的宣傳欄粘貼海報，對門診、住院患者分發(fā)宣傳手冊，鼓勵醫(yī)務(wù)人員配合宣教。④加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，保證基本藥物的數(shù)量與種類，滿足居民用藥的需求，增加居民到基層就診的信任。加強大醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作，定期安排綜合性醫(yī)院的專家到基層坐診，同時安排社區(qū)衛(wèi)生人員到綜合醫(yī)院進行培訓(xùn)。

綜上所述，銀川市社區(qū)居民分級診療知曉度情況有待提高，文化程度、職業(yè)、是否有基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷是影響居民對分級診療制度知曉度的主要影響因素。衛(wèi)生行政機構(gòu)要積極采取有效措施，動員社會各界的力量，加大宣傳推廣力度，提高社區(qū)居民對分級診療制度的認(rèn)知程度，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，緩解居民“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀。

表3 不同特征的社區(qū)居民對分級診療制度知曉率的比較（n=442)

表4 社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況的多因素logistic回歸分析