包世華

(北京市隆福醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100010)

引言

血管性癡呆(vascular dementia, VD)是臨床上常見(jiàn)的癡呆性疾病之一，是由腦血管疾病包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急性和慢性缺氧性腦血管病造成的認(rèn)知功能障礙綜合征，以記憶、認(rèn)知功能缺損為主，同時(shí)還伴有語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、視空間障礙以及人格障礙，會(huì)導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能降低，日常生活能力下降[1-2]。VD是血管因素和退行性因素共同作用的結(jié)果，其中血管因素在VD發(fā)病機(jī)制中起主導(dǎo)作用。目前認(rèn)為，VD的形成主要源于以下幾個(gè)方面：大血管閉塞引起的皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血性損害，伴或不伴小血管病變的皮質(zhì)下白質(zhì)梗死；關(guān)鍵部位腦梗死；與低灌注或缺血缺氧性腦病相關(guān)的缺血性病變；出血性病變?？赡艿臋C(jī)制為：多發(fā)腦血管病變可造成皮質(zhì)下白質(zhì)傳導(dǎo)纖維多處斷裂，對(duì)某些中樞結(jié)構(gòu)造成損害，以及影響中樞之間的聯(lián)系，易誘發(fā)癡呆。VD的危險(xiǎn)因素主要包括人口學(xué)特征、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳、引起卒中的危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙與飲酒、心肌梗死、房顫等，老年、男性、人種差異、低教育可能也是VD的危險(xiǎn)因素。VD是目前唯一可預(yù)防的癡呆類(lèi)型疾病，關(guān)鍵措施為控制引起VD的危險(xiǎn)因素。隨著全球老齡化時(shí)代的到來(lái)，VD發(fā)病呈上升趨勢(shì)，防治VD對(duì)提高老年人的生活質(zhì)量及實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“健康的老齡化”非常重要。

糖尿病與血管性癡呆的關(guān)系是相當(dāng)直觀的，因?yàn)樘悄虿『喜⒀懿∽?，?huì)引起腦血管動(dòng)脈硬化，引起腦組織缺血缺氧，從而引起癡呆(血管性癡呆)。20%的血管性癡呆患者有糖尿病史，糖尿病合并有缺血性卒中的患者，癡呆的發(fā)生率為12.2%，這個(gè)數(shù)字僅低于有高血壓的血管性癡呆患者比例。糖尿病患者發(fā)展為癡呆的比例，明顯大于非糖尿病患者的比例。另外，糖尿病患者的認(rèn)知水平較無(wú)糖尿病者下降得更快。已有研究顯示，糖尿病會(huì)損害血管，引起諸如心臟病、視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥。血管性癡呆是由于大腦中的血流量受損，其產(chǎn)生的基礎(chǔ)是由于糖尿病或其他原因引起的血管損傷。因此，對(duì)血管有益的就是對(duì)大腦有益的，保持血糖、血壓和膽固醇水平正常，就能幫助大腦及其血管處于良好的工作狀態(tài)[3]。因此，本研究進(jìn)一步探討糖尿病患者病程與血管性癡呆認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月于本院就診的糖尿病合并血管性癡呆患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)如下。

1)符合WHO中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)對(duì)于有糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、消瘦等)，①任何時(shí)候靜脈血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)者；②空腹血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)者；③空腹血糖<7.8 mmol/L(140 mg/dL)，但口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，2 h血糖>11.1 mmol/L(200 mg/dL)者；以上具備一項(xiàng)即可診斷為糖尿病。

(2)對(duì)于無(wú)糖尿病癥狀，①空腹靜脈血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)兩次者；②第一次OGTT的1和2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)者，重復(fù)一次空腹血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)或重復(fù)OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)者；有一項(xiàng)即可診斷為糖尿病。

(3)綜合診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：①凡查見(jiàn)空腹血糖>7.8 mmol/L(140 mg/dL)，糖基化血紅蛋白≥6.8%，并經(jīng)復(fù)查證實(shí)無(wú)誤，無(wú)癥狀也可確診為糖尿病；②凡餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)，HbA≥6.8%，并經(jīng)復(fù)查證實(shí)無(wú)臨床癥狀也可確診為糖尿?。虎鄯部崭寡?5.6 mmol/L(100 mg/dL)，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L(140 mg/dL)，可排除糖尿病診斷。

2) 符合血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，VD診斷包括兩個(gè)分離的過(guò)程：①存在癡呆綜合征，②存在作為癡呆綜合征原發(fā)病因的腦血管病的證據(jù)。VD的診斷必須符合2個(gè)條件：癡呆和腦血管病，這二者密切相關(guān)[6]。

3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤，②感染性疾病，③肝腎功能障礙，④中途退出者。

本研究的方案征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。受試患者均簽署知情同意書(shū)。

入選患者共120名。根據(jù)病程分為Ⅰ組(病程≤5年)、Ⅱ組(5年<病程≤10年)、Ⅲ組(病程>10年)，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。Ⅰ組：男18例，女22例，年齡44～75(66.81±4.94)歲；Ⅱ組：男19例，女21例，年齡46～74(67.08±5.21)歲；Ⅲ組：男17例，女23例，年齡45～77(67.12±5.67)歲。3組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)顯著性(P>0.05)，本研究具有可行性。

表1患者劃分情況

Tab.1Theclassificationofthepatientsaccordingtothediseasecourse

組別病程/年人數(shù)(男/女)年齡/歲Ⅰ≤518/2244～75(66.81±4.94)Ⅱ5< and≤1019/2146～74(67.08±5.21)Ⅲ>1017/2345～77(67.12±5.67)

1.2 方法

采用簡(jiǎn)易精神狀況量表(mini-mental state examination, MMSE)評(píng)估患者的認(rèn)知功能，總評(píng)分30分，評(píng)分與患者的認(rèn)知功能呈正相關(guān)性[7]；采用日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)評(píng)估患者的日常生活能力，評(píng)分與患者的日常生活能力呈負(fù)相關(guān)性[8]；采用數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(Digit span test,, DS)評(píng)估患者的智力，評(píng)分與患者的智力水平呈正相關(guān)性[9]。

1.2.1簡(jiǎn)易精神狀況量表

MMSE由Folstein等于1975年編制，是最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一，其作為認(rèn)知障礙檢查方法，可以用于阿爾茨海默病的篩查，簡(jiǎn)單易行[10]。

MMSE計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為在測(cè)量時(shí)每項(xiàng)回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分；不適合計(jì)9分，拒絕回答或不理解計(jì)8分；在合計(jì)總分時(shí)，8分和9分均按0分計(jì)算，最高分為30分。由于認(rèn)知能力跟患者的受教育程度有密切的關(guān)系，因此中學(xué)以上≤24分、小學(xué)≤20分、文盲≤17分，則為癡呆。癡呆評(píng)分參考：27～30為正常，21～26為輕度，10～20為中度，0～9為重度。

1.2.2日常生活能力量表

ADL由美國(guó)的Lawton和Brody制定[11]，由軀體生活自理量表(physical self-maintenance scale, PSMS)和工具性日常生活活動(dòng)量表(instrumental activities of daily living scale, IADL)組成。

ADL主要是用于評(píng)定被試者的日常生活能力，該量表包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共分6項(xiàng)——上衛(wèi)生間、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)——打電話(huà)、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)。評(píng)定方法采用自評(píng)量表，操作方便，容易掌控，不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響。如被測(cè)試者并不能回答，則由家屬及護(hù)理人員通過(guò)觀察評(píng)定。

ADL采用計(jì)分法評(píng)定，評(píng)分分級(jí)：1為自己完全可以做，2為有些困難，3為需要幫助，4為完全不能做。評(píng)定結(jié)果可按照總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析?？偡肿畹头譃?4分，為完全正常；總分>14分，有不同程度的功能低下；最高分為56分。單項(xiàng)分1分為正常，2～4分可能為能力減退；若有兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上≥3分，或者所得總分≥22分，表明有明確的生活能力減退。

1.2.3數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DS)

韋氏智力測(cè)驗(yàn)(Wechsler adult intelligence scale)是一個(gè)普遍用于全世界而廣受重視的評(píng)估[12]。不少研究結(jié)果均支持韋氏全面智商之概念，量表的個(gè)別分部測(cè)驗(yàn)亦可測(cè)試某些獨(dú)特能力。韋氏智力測(cè)驗(yàn)共有3套：成人(WAIS)、兒童(WISC)和幼兒(WPPSI)。韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)(WAIS-RC)由11個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成，其中言語(yǔ)測(cè)驗(yàn)包括知識(shí)、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似性、數(shù)字廣度、詞匯6個(gè)分測(cè)驗(yàn)，操作測(cè)驗(yàn)包括數(shù)字符號(hào)、畫(huà)圖填充、木塊圖、圖片排列、物體拼湊5個(gè)分測(cè)驗(yàn)，適用于16歲以上的成人。

數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DS)是韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)中的一部分，主要測(cè)量人的注意力和短時(shí)記憶能力。臨床研究表明，該測(cè)驗(yàn)對(duì)智力較低者測(cè)的是短時(shí)記憶能力，但對(duì)智力較高者實(shí)際測(cè)量的是注意力，且得分未必會(huì)高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

3組患者M(jìn)MSE、ADL和DS評(píng)分對(duì)比如表2所示，Ⅲ組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于Ⅰ、Ⅱ兩組，且Ⅱ組各項(xiàng)MMSE評(píng)分低于Ⅰ組，3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅲ組患者ADL評(píng)分高于Ⅰ組和Ⅱ組，DS評(píng)分低于Ⅰ組和Ⅱ兩組(P<0.05)。同時(shí)可以看到，在Ⅱ組與Ⅰ組的對(duì)比中，除DS的順背，其他指標(biāo)均存在顯著性差異，明顯反映出病程對(duì)于血管性癡呆的進(jìn)展有著直接的影響。

表2病程不同的3組患者M(jìn)MSE、ADL和DS評(píng)分對(duì)比

Tab.2ThecomparisonofMMSE,ADLandDSamongthediabeticswithdifferentdiseasecourses

量表名稱(chēng)測(cè)試指標(biāo)Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組MMSE時(shí)間定向4.23±0.873.42±0.74*2.81±0.65*#地點(diǎn)定向4.46±0.893.65±0.72*3.13±0.68*#注意和計(jì)算3.45±0.742.96±0.61*2.55±0.47*#語(yǔ)言即刻記憶2.86±0.452.33±0.37*1.84±0.28*#短程記憶2.25±0.321.79±0.26*1.36±0.22*#語(yǔ)言復(fù)述0.98±0.130.71±0.11*0.52±0.07*#物體命名1.96±0.311.49±0.23*1.02±0.19*#閱讀理解0.88±0.150.57±0.13*0.37±0.09*#圖像描述0.44±0.130.28±0.05*0.22±0.04*#總分22.78±1.1217.65±0.86*14.48±0.59*#ADL軀體生活能力16.44±0.8718.91±0.91*20.77±0.96*#工具使用能力8.01±0.3510.08±0.38*11.67±0.41*#總分24.36±0.5228.81±0.64*32.26±0.68*#DS順背6.93±0.176.07±0.135.83±0.11*#倒背3.02±0.222.38±0.17*0.88±0.15*#總分9.92±0.188.32±0.15*6.62±0.13*#

注：與I組對(duì)比，*P<0.05；與II組對(duì)比，#P<0.05。

Note:*:P<0.05, compared with group I;#:P<0.05, compared with group II.

3 討論

VD是老年性癡呆的常見(jiàn)病因之一，該病發(fā)病急驟，病情呈階梯式進(jìn)展，臨床癥狀主要有認(rèn)知障礙、遺忘、偏癱等[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VD患者常合并糖尿病，且糖尿病病程會(huì)影響VD患者的認(rèn)知功能[3]。大量調(diào)查顯示，糖尿病會(huì)加快患者的認(rèn)知功能減退，糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率約是非糖尿病患者的1.5倍[4]。因此，探討糖尿病病程，對(duì)VD患者的病情監(jiān)測(cè)、治療以及預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。

簡(jiǎn)易精神狀況量表是重要的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢測(cè)工具之一，是檢查認(rèn)知障礙的主要手段，常用于癡呆患者的篩查中；數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)常用于檢測(cè)人們的短時(shí)間記憶力和注意力；日常生活能力量表是臨床上常用的生活能力評(píng)分方法，主要適用于檢查人們的日常生活能力，包括吃飯、穿衣、洗漱等。本研究采用3種量表綜合評(píng)估糖尿病合并VD患者的認(rèn)知功能，可信度較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ組患者M(jìn)MSE評(píng)分、DS評(píng)分低于Ⅰ、Ⅱ兩組(P<0.05).結(jié)果說(shuō)明，隨著糖尿病病程的進(jìn)展，血管性癡呆患者的認(rèn)知功能和智力水平下降。糖尿病患者的持續(xù)性高血糖狀態(tài)，會(huì)對(duì)患者的大腦神經(jīng)元造成毒性損傷，并且會(huì)增加糖基化終末產(chǎn)物，與自由基結(jié)合后產(chǎn)生氧化損害，也會(huì)損傷大腦神經(jīng)元，且隨著病程的延長(zhǎng)，對(duì)神經(jīng)元造成的損傷越嚴(yán)重，患者的認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[5]。表2數(shù)據(jù)顯示，Ⅲ組患者ADL評(píng)分高于Ⅰ、Ⅱ兩組(P<0.05)，結(jié)果提示糖尿病病程延長(zhǎng)會(huì)降低血管性癡呆患者日常生活能力[7]。以上研究結(jié)果均證實(shí)，隨著糖尿病患者的病程時(shí)間延長(zhǎng)，患者的日常生活能力、智力及認(rèn)知功能均會(huì)隨之降低[8]。糖尿病患者以胰島素抵抗為特征，當(dāng)出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，從而導(dǎo)致血腦屏障受損，使得通過(guò)血腦屏障的胰島素量減少，胰島素水平降低，進(jìn)而增加糖原合酶激酶3β活性，增加神經(jīng)元纖維纏結(jié)[9]。同時(shí)，隨著大腦胰島素水平降低，其β淀粉樣蛋白降解減少，淀粉樣沉積物增多，隨著病情延長(zhǎng)，淀粉樣沉積物越來(lái)越多，而淀粉樣蛋白沉積是VD的特征性變化，淀粉樣沉積物增多會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者的認(rèn)知功能進(jìn)一步減退。

綜上所述，糖尿病病程增加會(huì)導(dǎo)致血管性癡呆認(rèn)知功能降低，臨床應(yīng)提高重視，積極控制糖尿病患者的血糖水平，減輕對(duì)血管性癡呆患者認(rèn)知功能的影響。