朱揚清 黃傳俊 鄒 煜 張 衛(wèi) 金 浩

（江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215200）

腦外傷是一種顱腦受嚴重外力所致?lián)p傷。外傷后繼發(fā)腦疝，行去骨瓣減壓手術(shù)是挽救患者生命的一種有效手段[1-2]，但也給患者帶來危害?；颊叨冗^顱內(nèi)高壓危險期后，維持正常顱內(nèi)壓，減小顱內(nèi)壓波動，降低顱骨缺失部位的繼發(fā)性腦損害，顱骨修補尤為重要。顱骨修補的最佳時機仍然存在一定的爭議。一般臨床認為對于腦外傷后去骨瓣減壓患者，最適合的手術(shù)時間為首次減壓后3～6個月，但是去骨瓣減壓術(shù)后時間過長常常伴嚴重粘連情況。本研究探討早期行顱骨修補術(shù)治療腦外傷顱骨缺失的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年6月本院收治的84例腦外傷患者作為研究對象，隨機分為兩組，各42例。觀察組中男性26例，女性16例；年齡24～61歲，平均年齡（42.2±3.2）歲；致病原因：車禍致傷30例，高空墜落致傷8例，跌傷4例。對照組中男性25例，女性17例；年齡22～60歲，平均年齡（41.7±3.1）歲；致病原因：車禍致傷28例，高空墜落9例，跌傷5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）臨床病歷資料完整。（2）患者均采取顱骨修補手術(shù)治療。排除標準：（1） 臨床病歷資料不完整；（2）合并嚴重心肝腎器官損傷的患者。按照顱骨修補時間分為早期組（＜2月）即觀察組與延期組（＞3月）即對照組，根據(jù)入院時格拉斯哥評分、損傷嚴重程度，第1次手術(shù)術(shù)中所見及減壓情況、治療強度、骨窗缺失面積、性別、年齡進行1∶1無統(tǒng)計學差別配對。

1.2 方法

對照組患者在去骨瓣減壓術(shù)后大于3月后給予行顱骨修補術(shù)治療。

觀察組在去骨瓣術(shù)后2個月內(nèi)行早期顱骨修補術(shù)治療。兩組手術(shù)方法均為：術(shù)前應用CT重建技術(shù)根據(jù)顱骨缺失范圍定制顱骨鈦網(wǎng)，患者在全麻下，按原手術(shù)切口切開頭皮，自帽狀腱膜下間隙分離皮瓣，并翻轉(zhuǎn)皮瓣，顳部將顳肌與假膜（硬膜）間隙分離顳肌，翻轉(zhuǎn)顳肌，保護假膜（硬膜）的完整性（若假膜破損行修補），距骨窗緣0.5～1.0 cm切開顱骨骨膜，剝離骨膜，暴露顱骨，徹底止血后，將術(shù)前塑形的顱骨鈦網(wǎng)，應用配套自攻鈦釘進行妥善固定于骨窗緣。將硬膜無張力懸吊于鈦網(wǎng)上，鈦網(wǎng)外置引流管一根，分層縫合顳肌、皮膚。在術(shù)后給予患者抗生素以預防感染，在術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，10 d后拆線。

表1 兩組患者Fugl-Meyer、ADL評分比較（x±s）

1.3 觀察指標

治療前后，采用運動功能量表（Fugl-Meyer）、日常生活能力（ADL）評價患者的運動能力及日常生活能力，兩個量表總分為100分，得分越高表明患者運動及日常生活能力越佳。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者Fugl-Meyer、ADL評分均明顯提高，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討論與結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)早期顱骨修補治療顱骨缺失效果愈后明顯好于對照組，因顱骨缺失導致腦血管受壓變形扭曲，腦血管管腔變細，腦灌注不足，腦細胞缺血缺氧，腦細胞代謝障礙，腦組織萎縮，腦功能下降[3-4]，早期顱骨修補在患者度過了腦水腫，顱內(nèi)高壓期后及時地恢復了骨性顱腔的完整性，恢復了顱腔解剖學結(jié)構(gòu)，解決了大氣壓直接作用于皮瓣壓迫腦組織，緩解了對腦組織及腦血管的壓迫，改善了腦供血及促進了靜脈回流，使腦灌注得到改善，從而改善腦供氧，改善腦細胞代謝及腦、神經(jīng)生理功能，促進患者感覺、運動、認知、智力等改善與恢復。Winkler[5]等報道證實顱骨修補后患側(cè)大腦中動脈與頸內(nèi)動脈紊亂的血流動力學得到顯著改善。周厚杰[6]等報道早期顱骨修補，TCD顯示腦血流改善良好，神經(jīng)功能恢復更好。李鑫[7]等通過SPECT研究發(fā)現(xiàn)顱骨修補術(shù)后局部腦血流量明顯好于術(shù)前腦血流量，術(shù)后葡萄糖代謝明顯增強。以上證據(jù)均表明早期顱骨修補能夠改善腦供血，促進神經(jīng)功能恢復[8]。早期顱骨修補及時解決了顱骨缺失狀態(tài)下腦組織隨體位改變反復移位，避免了腦血管反復扭曲，緩解了體位改變所致的繼發(fā)性損害。對于顱骨缺失越大的患者，后期低顱壓越明顯，骨窗中央凹陷越深，延遲顱骨修補，人為地延長了低顱壓持續(xù)性對患者的危害。

綜上所述，針對腦外傷去骨瓣減壓術(shù)患者，在無禁忌癥的前提下早期行顱骨修補手術(shù)對改善患者的運動功能及日常生活能力，提高患者生存、生活質(zhì)量，可獲得良好的治療效果。