繆廷元

【摘要】目的：探討回腸造口術(shù)在結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻手術(shù)中的應(yīng)用。方法：對(duì)24例結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻手術(shù)中同期行回腸造口術(shù)。結(jié)果：24例均恢復(fù)良好，無腹腔膿腫，無吻合口瘺及死亡等嚴(yán)重并發(fā)生。結(jié)論：回腸造口術(shù)在結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻手術(shù)中的合理應(yīng)用，是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】回腸造口術(shù) 結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻手術(shù)中：安全可行

【中圖分類號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2018）11-055-01

腸造口術(shù)在消化道疾病的治療中有著極其重要的地位，它不僅在肛腸腫瘤的治療中是一種公認(rèn)的有效治療手段，在某些肛腸先天性畸形，炎癥，外傷或戰(zhàn)傷中亦有著無可替代作用，回腸造口術(shù)的目的是使糞流改道，以往結(jié)腸造口使用較多，而近年來，縫合技術(shù)改進(jìn)，回腸造口術(shù)的并發(fā)癥減少，越來越多地被普外科醫(yī)生所采用。收集我院2013年11月—2018年2月在結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻患者手術(shù)中均使用回腸造口術(shù)24例，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男15例，女9例；年齡53—82歲（平均66歲）。24例患者均有大便習(xí)慣改變，便血等病史，病程1-24個(gè)月不等。其中24例患者均有不同程度的腹痛，腹脹，停止排氣，排便等腸梗阻癥狀。合并高血壓4例、冠心病1例，糖尿病2例。血型Rh（-）1例。體檢：24例患者均有腹部壓痛，腹脹聽診腸鳴音亢進(jìn)，部分患者可見腸型，蠕動(dòng)波行X線腹平片檢查可見結(jié)腸擴(kuò)張，液氣平面等低位腸梗阻征象。直腸指檢：8例患者觸及包塊，指套有血染，有觸痛。又有腸梗阻癥狀。行直腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄，難以通過鏡身，其中直腸癌8例，降結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌2例，橫結(jié)腸癌3例，升結(jié)腸癌2例。Dukes分期：A期4例、B期16例、C期4例，所有患者診斷均經(jīng)病理證實(shí)

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理

入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善相關(guān)檢查，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。改善貧血、低蛋白血癥等情況，并糾正心律失常，改善心功能及降血壓降血糖等處理。同時(shí)，早期聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。

1.2.2 術(shù)中處理

（1）術(shù)中探查（和）或減壓：因合并腸梗阻取探查切口，術(shù)中根據(jù)需要延長(zhǎng)。，進(jìn)入腹腔探查病變范圍，可先行腸管開窗減壓。（2）根據(jù)病變范圍，擬定具體手術(shù)操作方案：本組24例中，2例結(jié)腸肝曲癌合并腸梗陰，行右半結(jié)腸根治切除，遠(yuǎn)端腸管封閉曠置，近端回腸造口，Ⅱ期吻合關(guān)閉造口。3例橫結(jié)腸癌合并腸梗阻行腫瘤根治切除術(shù)，I期吻合回腸造口，Ⅱ期回納造口。降結(jié)腸癌合并腸梗阻，行左半結(jié)腸根治切除，I期吻合回腸造口、Ⅱ期回納造口；2例乙狀結(jié)腸癌合并腸梗阻：行腫瘤根治切除，腸管I期腸合，回腸造口，Ⅱ期回納造口；3例低位直腸癌合并腸梗阻，回腸造口，術(shù)后化療，爭(zhēng)取Ⅱ期直腸癌切除術(shù)；1例低位直腸癌合并腸梗阻伴盆腔轉(zhuǎn)移、冰凍、粘連：回腸造口，術(shù)后化療；4例中上段直腸癌合并腸梗阻：行腫瘤根治術(shù)。腸管I期吻合，回腸造口、Ⅱ期回納造口。（3）回腸造口術(shù)：距回盲部10cm橫斷回腸，遠(yuǎn)端封閉固定，近端備用，在髂前上棘至臍連線中點(diǎn)處為中心，切除直徑約2.5cm皮膚，十字形切開腹外斜肌腱膜，分開肌層，切開腹膜，提出回腸約6厘米（距皮膚），腸管與腹膜，與腹外斜肌腱膜結(jié)節(jié)縫合，腸管外翻，邊緣與皮膚層結(jié)節(jié)逢合，并用凡士林紗條固定，造口突出皮膚約3cm

1.2.3 術(shù)后處理

（1）第1天禁食、抗炎、補(bǔ)液、維持水鹽電解質(zhì)平衡等治療。（2）第2天進(jìn)流質(zhì)飲食，抗炎支持治療，加強(qiáng)造瘺口、切口、肛門等護(hù)理。（3）以后常規(guī)治療，化療擇期關(guān)閉造口。

2 結(jié)果

本組24例均采用了回腸造口術(shù)，應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻手術(shù)中，均痊愈出院。平均住院時(shí)間16天。無腹腔膿腫，吻合口瘺及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后定期化療（FOLFOX6方案）24例隨訪5個(gè)月一4.5年，已死亡6例（與造瘺無關(guān)），其余均健在，繼續(xù)隨訪。

3 討論

結(jié)直腸癌合并腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，因回盲瓣的括約功能，易發(fā)展為低位閉袢性梗阻，病程進(jìn)展快，病死率高。手術(shù)原則是及時(shí)解除梗阻，力爭(zhēng)根治性切除腫瘤并重建消化道。如果灌洗徹底，無污染、無溢漏、腸管水腫輕，可酌情考慮行一期吻合。但結(jié)腸腫瘤合并梗阻，腸道準(zhǔn)備差，細(xì)菌數(shù)多，易污染，一期手術(shù)吻合口瘞發(fā)生率高（5%-22%），因此仍主張分期手術(shù)，以避免術(shù)后吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而回腸造口術(shù)在分期手術(shù)中具有重要使用價(jià)值。

回腸造口術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單、易掌握。（2）小腸可塑性強(qiáng)，二期回納腸管易操作，并發(fā)癥低。（3）造口相對(duì)小、護(hù)理容易，且不易并發(fā)造口疝，造口出血，造口感染等。（4）術(shù)后患者盡快腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后體質(zhì)恢復(fù)快，費(fèi)用節(jié)省，安全性提高。（5）可作為永久性造口使用。（6）對(duì)某些腫癌患者化療后，為再次手術(shù)贏得機(jī)會(huì)。

回腸造口術(shù)的缺點(diǎn)：（1）排泄物稀，量大，造口周圍皮膚易損傷，致造口護(hù)理困難。經(jīng)縫合技術(shù)改進(jìn)后，缺點(diǎn)得到克服，臨床使用價(jià)值提高。（2）傳統(tǒng)認(rèn)為，回腸造口，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)吸收有影響，但經(jīng)24例臨床隨訪觀察，影響不大。

術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前盡可能糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及脫水、貧血、低蛋白血癥等。對(duì)伴有重要臟器疾病者作相應(yīng)的處理，同時(shí)合理聯(lián)合使用抗生素。（2）術(shù)中盡量減少腹腔污染。（3）合理評(píng)估患者（根據(jù)一般情況營(yíng)養(yǎng)、貧血、合并病、吻合手術(shù)等），能I期手術(shù)，則不必造口，若分期手術(shù)，回腸造口術(shù)不失為一種新的，好的選擇

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