李銳成，郜趙偉，董 軻，張 喆，劉 沖，張惠中

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，陜西 西安710038)

滲出性胸腔積液在胸腔外科和呼吸科較為常見，病因復(fù)雜，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，有一百多種疾病能導(dǎo)致胸腔積液，最主要的也高達(dá)二十余種,但最常見的是結(jié)核性胸腔積液(tuberculous pleural effusion，TPE)與肺癌性胸腔積液(malignant pleural effusion of lung cancer，LC-MPE)，TPE是肺外結(jié)核最常見的表現(xiàn)形式，占所有肺結(jié)核的5%，在一些結(jié)核病高流行地區(qū)，它是胸腔積液產(chǎn)生的主要原因[2]。肺癌在惡性腫瘤中約占13%，且中晚期患者多有胸腔積液甚至以其為唯一首發(fā)癥狀[3]。盡管二者在臨床表現(xiàn)上極為相似，但治療方式和預(yù)后卻大相徑庭。因此病因的診斷顯得尤為重要[4]。近年來，多種新型標(biāo)志物被相繼報(bào)道用于胸腔積液的鑒別診斷，但真正被成功轉(zhuǎn)化用于臨床的微乎其微?？紤]臨床尚缺乏簡便實(shí)用、創(chuàng)傷小、重復(fù)性好、診斷性高的檢測指標(biāo)的實(shí)際，胸腔積液和血液標(biāo)本的生化免疫檢查仍然是不可或缺的輔助診斷方式?；谶@一現(xiàn)狀，本研究統(tǒng)計(jì)了兩組患者的胸腔積液的白細(xì)胞數(shù)(WBC)、乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(ADA)、癌胚抗原(P-CEA)和血清的鐵蛋白(FRT)、糖類抗原CA50、糖類抗原CA125、癌胚抗原(S-CEA)以及全血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)的結(jié)果進(jìn)行分析，探討在不考慮肺癌病理分型(不納入CYFRA21-1、SCC、NSE等針對肺鱗癌和小細(xì)胞癌的指標(biāo))的情況下，上述指標(biāo)在TPE和LC-MPE初步鑒別診斷中的真實(shí)臨床價(jià)值，旨在為臨床診斷提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取唐都醫(yī)院收治的臨床資料較為完整的82例TPE和120例LC-MPE患者(腺癌79例、鱗癌20例、小細(xì)胞癌21例)，對上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者年齡與性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)核性胸腔積液納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)抗酸染色陽性或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；(2)病理查見結(jié)核病灶；(3)抗結(jié)核治療胸腔積液明顯吸收；以上標(biāo)準(zhǔn)需滿足至少一條。肺癌性胸腔積液納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)影像學(xué)檢查有肺部腫塊影，抗結(jié)核治療無效或病情加重；(2)胸腔積液為滲出性，抗酸染色陰性或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性；(3)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)肺部腫瘤；以上標(biāo)準(zhǔn)需全部滿足。

1.2主要試劑、方法及儀器

1.2.1LDH、ADA檢測：采用速率法進(jìn)行檢測，試劑為科華生物科技股份有限公司生產(chǎn)，儀器采用BECKMAN COULTER-AU5800型全自動生化分析儀。

1.2.2腫瘤標(biāo)志物檢測：采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，試劑為德國羅氏公司生產(chǎn)，儀器采用德國羅氏E-601型電化學(xué)發(fā)光自動分析儀。

1.2.3血漿T-SPOT.TB檢測：采用酶免和細(xì)胞培養(yǎng)的方法，試劑為英國Oxford Immunotec公司生產(chǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，T-SPOT.TB以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；ADA數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，其它指標(biāo)對數(shù)值轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；繪制ROC曲線比較各指標(biāo)及聯(lián)合檢測曲線下面積(AUC)；P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對象基本資料

202例研究對象中，男135例，女67例，年齡61.84±11.85歲；TPE組82例，男55例，女27例，年齡61.94±13.25歲；LC-MPE組120例，男80例，女40例，年齡61.75±10.85歲，性別和年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 202胸腔積液患者基本資料

2.2兩組各指標(biāo)比較

進(jìn)行各指標(biāo)的t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組患者之間的LDH和FRT水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，WBC、ADA和T-SPOT.TB水平TPE組高于LC-MPE組， P-CEA、CA50、CA125和S-CEA的水平LC-MPE組高于TPE組，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各指標(biāo)在兩組中的結(jié)果比較

注：T-SPOT.TB檢測指標(biāo)，LC-MPE組為111例

2.3ROC曲線分析各單項(xiàng)指標(biāo)對TPE和LC-MPE的鑒別診斷價(jià)值

為了進(jìn)一步明確各指標(biāo)對TPE、LC-MPE的鑒別診斷價(jià)值，我們分析了兩組患者結(jié)果有差異的七項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線。AUC大于0.7的指標(biāo)有ADA、WBC、P-CEA、S-CEA和T-SPOT.TB，而約登指數(shù)(Youden Index，YI)大于0.5的僅有ADA、P-CEA、S-CEA和T-SPOT.TB，見表3和圖1。

表3 各單項(xiàng)指標(biāo)鑒別診斷TPE和LC-MPE的AUC

圖1 各單項(xiàng)指標(biāo)鑒別診斷TPE和LC-MPE的ROC曲線

2.4ROC曲線分析四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對TPE和LC-MPE的鑒別診斷價(jià)值

接下來，本研究篩選出AUC大于0.7且YI大于0.5的單項(xiàng)診斷性能較高的四項(xiàng)指標(biāo)：ADA、P-CEA、S-CEA和T-SPOT.TB。利用ROC曲線對四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合分析：在兩兩組合中，ADA+P-CEA 模式診斷性能最高(AUC=0.980，YI=0.880)，S-CEA+T-SPOT.TB模式診斷性能最低(AUC=0.883，YI=0.640)；在三項(xiàng)組合中，ADA+P-CEA+T-SPOT.TB模式診斷性能最高(AUC=0.986，YI=0.880)，P-CEA+S-CEA+T-SPOT.TB模式診斷性能最低(AUC=0.932，YI=0.760)；四項(xiàng)組合模式診斷性能最高(AUC=0.988，YI=0.890)，見表4。

3 討論

胸腔積液是臨床常見的并發(fā)癥，患者多因呼吸困難、憋喘、胸悶等癥狀就診于呼吸科和心內(nèi)科，滲出性胸腔積液多見于結(jié)核和肺癌[7]。兩種疾病有良惡性之分，治療方法自然大有不同，疾病預(yù)后隨之也大相徑庭。但二者疾病臨床癥狀極為相似，鑒別診斷仍然是制約著臨床醫(yī)生治療方案的確立和患者的

表4 四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合鑒別診斷TPE和LC-MPE的AUC

預(yù)后轉(zhuǎn)歸[8]。胸水常規(guī)加生化檢查是臨床上最普通也最常見的鑒別胸腔積液性質(zhì)的初步檢查方法[9,10]，TPE和LC-MPE在胸水顏色、性狀、細(xì)胞計(jì)數(shù)、單多核比例、蛋白定性有超高比例的重合，不適用二者的鑒別。本研究還研究了LDH和ADA在兩組的水平，發(fā)現(xiàn)LDH在量值上并無明顯區(qū)別，這與陳漢才、張倩云[10,11]報(bào)道相符，與Samanta[12]報(bào)道不符，而ADA水平TPE組顯著高于LC-MPE組(P<0.01)，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均相符合。LDH作為一種糖酵解酶，廣泛存在于骨骼肌、心肌等大多數(shù)組織和器官中，無組織和器官特異性，腫瘤和炎癥導(dǎo)致胸膜受損時(shí)，LDH釋放入胸腔積液，這也解釋了本研究中LDH在兩組之間無明顯差異的原因。結(jié)核桿菌侵及胸膜時(shí)，機(jī)體會啟動以淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫機(jī)制，淋巴細(xì)胞活性增高。ADA作為嘌呤分解代謝的關(guān)鍵酶，主要存在于淋巴細(xì)胞中，解釋了本研究中TPE組的ADA活性遠(yuǎn)高于LC-MPE組(P<0.01)，靈敏度為93.30%，特異度為86.59%，與文獻(xiàn)報(bào)道[13]相符。但本研究確定的最佳診斷值為15.50 U/L，低于大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]，但也有研究認(rèn)為[16]，年齡超過55歲的研究對象，診斷TPE的最佳診斷值應(yīng)相應(yīng)降低，原因是隨著年齡的增長，機(jī)體的免疫能力自然下降，所產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞的數(shù)目和活性也大不如前，隨之ADA活性也逐漸下降。本研究的研究對象平均年齡為61歲，這與Liu Y[8]的研究相符。

CEA作為一種可溶性酸性蛋白，屬于腫瘤相關(guān)抗原，因其不具有器官特異性，故較早地用于多種惡性腫瘤的普篩。肺癌細(xì)胞分泌大量CEA分別進(jìn)入血液和胸腔積液，血液中的CEA會被肝臟和腎臟代謝降解，但胸腔積液中的CEA因其分子量大極難入血被降解，導(dǎo)致CEA水平在胸腔積液中遠(yuǎn)高于血清[17]。LC-MPE組的P-CEA對數(shù)值和S-CEA對數(shù)值分別為 1.52±0.94和1.07±0.79，顯著高于TPE組(0.02±0.33，0.19±0.31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。TPE組中，P-CEA水平遠(yuǎn)低于S-CEA(t=3.359，P<0.01) ；LC-MPE組中，P-CEA水平遠(yuǎn)高于S-CEA(t=4.033，P<0.01)，故可認(rèn)為P-CEA和S-CEA水平的比較也可作為一種鑒別TPE和LC-MPE的指標(biāo)。本研究中，鑒別鑒別TPE和LC-MPE的P-CEA和S-CEA的最佳診斷值分別是3.26 ng/ml和4.03 ng/ml，靈敏度分別為83.33%、67.50%，特異度分別為96.34%、93.90%，顯示出P-CEA的診斷性能要高于S-CEA，與研究報(bào)道[18,19]略有差異，分析原因可能為對照組選擇的病種不同，多數(shù)研究報(bào)道以肺部良性疾病為對照組，而本研究因主要探討鑒別肺癌與結(jié)核而選擇TPE作為對照組。

FRT作為一種反應(yīng)體內(nèi)鐵貯存的可溶組織蛋白，多用于檢測貧血，在一些實(shí)體腫瘤也可升高，有研究[20,21]認(rèn)為FRT屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，肺癌本身可導(dǎo)致嚴(yán)重的癌性炎癥，因此在結(jié)核感染和肺癌中均可升高，本研究結(jié)果顯示FRT含量在TPE和LC-MPE之間無顯著性差異(P>0.05),支持上述觀點(diǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為把FRT納入肺部腫瘤標(biāo)志物之內(nèi)，可作為肺癌的治療監(jiān)測及預(yù)后指標(biāo)。CA50和CA125均屬于糖類抗原，本研究結(jié)果顯示此兩種指標(biāo)在TPE和LC-MPE之間雖有顯著性差異(P<0.01)，但診斷性能較差(AUC均<0.7，YI均<0.5)，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道將其用作肺癌診斷，多將其作為肺癌的治療監(jiān)測及預(yù)后指標(biāo)[13,22]。

T-SPOT.TB基于的檢測原理是：結(jié)核感染機(jī)體后會啟動以Th1型淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫，用結(jié)核桿菌PD1區(qū)編碼的兩種特異性抗原(ESAT-6和CFP-10)刺激上述細(xì)胞后會產(chǎn)生IFN-γ，通過定性或定量檢測IFN-γ來確定是否感染結(jié)核。此方法的優(yōu)點(diǎn)是ESAT-6和CFP-10不存在于絕大部分非結(jié)核桿菌和卡介苗中，避免了非結(jié)核桿菌和卡介苗對結(jié)果的影響[23]。但我國是發(fā)展中國家，潛伏性結(jié)核感染約占20%-30%，這是導(dǎo)致T-SPOT.TB低特異度的主要原因[24,25]。另外，免疫系統(tǒng)功能不全、高齡、HLA基因型會降低T-SPOT.TB的靈敏度[26,27]。本研究中，T-SPOT.TB的AUC、YI、靈敏度和特異度分別為0.797、0.50、83.78%、65.85%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

在利用ROC曲線分析多指標(biāo)聯(lián)合對TPE和LC-MPE的鑒別診斷價(jià)值方面，本研究納入了七種模式，兩兩組合中，S-CEA+T-SPOT.TB模式診斷性能最低(靈敏度=78.40%，特異度=85.40%，AUC=0.883，YI=0.640)，ADA+P-CEA 模式診斷性能最高(靈敏度=96.40%，特異度=91.46%，AUC=0.980，YI=0.880)，從準(zhǔn)確度、約登指數(shù)和AUC三項(xiàng)參數(shù)分析，ADA+P-CEA 模式診斷性能不低于三項(xiàng)組合模式中的任一模式，且四項(xiàng)組合模式診斷性能最高(AUC=0.988，YI=0.890)。本研究從約登指數(shù)和AUC兩項(xiàng)參數(shù)分析，得出兩項(xiàng)聯(lián)合、三項(xiàng)聯(lián)合和四項(xiàng)聯(lián)合中最優(yōu)的聯(lián)合模式，但如果從靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度三項(xiàng)參數(shù)分析，最優(yōu)的聯(lián)合模式可能會有略微出入，分析原因主要是因?yàn)锳DA和P-CEA單項(xiàng)指標(biāo)已具有較高的靈敏度和特異度，而S-CEA呈現(xiàn)低靈敏度(67.50%)和T-SPOT.TB呈現(xiàn)低特異度(65.85%)，但四種指標(biāo)聯(lián)合檢測仍將準(zhǔn)確度提高至94.82%，AUC提高至0.988，YI提高至0.890。

綜上所述，在TPE和LC-MPE的鑒別診斷中，單項(xiàng)指標(biāo)的診斷效能低于聯(lián)合診斷，單純依據(jù)一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行診斷均顯不妥，胸腔積液ADA+P-CEA 模式具有高敏感性和高特異性的特點(diǎn)，且成本低、創(chuàng)傷小、簡便易行，在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和結(jié)核疫區(qū)，不失為一種理想的診斷模式。在不考慮成本和結(jié)核低感染的地區(qū)，ADA+P-CEA+S-CEA+T-SPOT.TB四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合最大程度地提高了診斷性能，可作為一項(xiàng)較優(yōu)的診斷模式，對有效區(qū)分TPE和LC-MPE具有重要的臨床意義。后期我們將增加鱗癌和小細(xì)胞癌的樣本量，減少病理分型引起的偏倚，納入CYFRA21-1、SCC、NSE等針對肺鱗癌和小細(xì)胞癌相對特異的指標(biāo)，進(jìn)一步深入探討各指標(biāo)在鑒別不同肺癌病理分型與TPE中的應(yīng)用價(jià)值。