郭曉艷，康運(yùn)凱

(鄭州人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州450003)

肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌之一。肺炎鏈球菌寄居在人的上呼吸道，是大葉性肺炎、支氣管肺炎的病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎和菌血癥等。肺炎鏈球菌的侵襲力主要是莢膜，失去莢膜其毒力減弱或喪失，其溶血素、神經(jīng)氨酸酶也是主要致病因子[1]。針對肺炎鏈球菌的感染，青霉素一直是治療的首選藥物，此外，阿莫西林、頭孢菌素類也可用于治療青霉素敏感的肺炎鏈球菌引起的感染[2]。近年來，由于抗生素的不合理運(yùn)用，對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)逐年增多，因此必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物?，F(xiàn)對本院2015年1月至2016年12月臨床分離的143株肺炎鏈球菌的臨床分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1．1菌株來源標(biāo)本收集自2015年1月1日至2016年12月31日從本院門診及住院患者各標(biāo)本中(包括痰液、血液、鼻咽拭子等)分離的肺炎鏈球菌菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619。

1．2試劑與儀器分離培養(yǎng)基為鄭州安圖生物科技有限公司的哥倫比亞血瓊脂平板。采用法國梅里埃公司VITEK-2Compact全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。藥敏紙片及E-test試驗(yàn)條均購自英國OXOID公司。

1．3試驗(yàn)方法標(biāo)本的采集、細(xì)菌的分離培養(yǎng)根據(jù)衛(wèi)生部《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行操作。將標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板，置于35℃、含5%CO2的恒溫箱培養(yǎng)24 h。觀察菌落，挑取α溶血、中間有凹陷的透明小菌落或粘液型菌落進(jìn)行革蘭氏染色，若顯微鏡下為矛頭狀成雙排列且有莢膜，可做optochin紙片試驗(yàn)及膽汁溶菌試驗(yàn)，如果抑菌圈直徑≥14 mm，膽汁溶菌試驗(yàn)陽性可確定為肺炎鏈球菌。采用法國梅里埃公司VITEK-2Compact全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法對待檢細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，采用2016版CLSI標(biāo)準(zhǔn)[3]對結(jié)果進(jìn)行判讀。

1．4統(tǒng)計分析采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2．1標(biāo)本種類分布

臨床分離的143株肺炎鏈球菌主要來源于痰液標(biāo)本，構(gòu)成比為83.9%；其次是血液和鼻咽拭子，構(gòu)成比分別為6.3%和4.9%(表1)。

表1 臨床分離的肺炎鏈球菌標(biāo)本分布

2.2肺炎鏈球菌臨床分布

臨床分離的肺炎鏈球菌主要來源于兒科和呼吸內(nèi)科，構(gòu)成比分別為23.8%和17.5%；其次是神經(jīng)內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科，構(gòu)成比分別為11.9%和11.2%(表2)。

表2 肺炎鏈球菌感染臨床分布

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)CLSI2016版判讀標(biāo)準(zhǔn)，藥敏結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌對復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率比較嚴(yán)重，均在80%以上；對青霉素的耐藥率2015年為1.7%，2016年為2.4%；對左氧氟沙星、美羅培南的耐藥率均在20%以下；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、利福平耐藥的菌株(表3)。

表3 肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率分析

3 討論

肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌，該菌也可導(dǎo)致敗血癥及化膿性腦膜炎，由于臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及該菌在體外生存能力較弱等因素，導(dǎo)致該菌的臨床分離率較低，尤其是腦脊液中陽性率更低(由表1可知)，因此標(biāo)本的留取顯得尤為重要，標(biāo)本一定要在抗菌藥物使用之前采集，并要及時送檢。

從表2可以看出臨床分離的肺炎鏈球菌主要來源于兒科和呼吸內(nèi)科(本院呼吸內(nèi)科主要以老年人為主)，這可能與兒童和老年人免疫力均較低有關(guān)。

1942年青霉素被應(yīng)用于臨床，在很長一段時間內(nèi)該藥一直是治療肺炎鏈球菌感染的敏感藥物，直到1974年，對青霉素不敏感的腦膜炎株首次被美國報道[4]。在對青霉素治療腦膜炎株失敗的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立了青霉素耐藥的定義[5,6]。由于血腦屏障，靜脈注射后，血液中的青霉素濃度應(yīng)該高于腦脊液中的濃度，因此對于青霉素耐藥性的定義非腦膜炎株應(yīng)該區(qū)別于腦膜炎株[6]。2008年CLSI發(fā)布了新的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)建立在對非腦膜炎株成功治療的案例上[7]。本院分離的肺炎鏈球菌非腦膜炎株對青霉素的耐藥率處于低水平，可以作為臨床上治療顱外肺炎鏈球菌感染的首選藥物。

臨床上大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物的廣泛使用，使肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)脂類耐藥率迅速增高，國內(nèi)報道的肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達(dá)89.4[8]，由表3可以看出，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率為90%以上；肺炎鏈球菌對復(fù)方新諾明、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率處于較高水平，均在85%以上，故臨床上治療肺炎鏈球菌的感染應(yīng)慎選這四種藥物；肺炎鏈球菌對阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、美羅培南的耐藥率均在25%以下；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、利福平耐藥的菌株。

肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎的重要致病菌之一，隨著抗菌藥物的廣泛使用，該菌對抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)上升的趨勢。微生物室應(yīng)及時準(zhǔn)確的出具細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床合理使用抗菌藥物提供可靠依據(jù)。