王美堃,侯 霖,劉俊鵬,許麗妍,宋雪松*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021;2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州450000)

譫妄被描述為一過性的認(rèn)知功能損害，意識水平下降，睡眠模式明顯改變和注意力異常，可通過患者的臨床表現(xiàn)診斷。通常起病急，病情波動明顯。譫妄多發(fā)生于老年患者，是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。譫妄的發(fā)生具有明顯的時間特點，較多發(fā)生在術(shù)后早期，尤其多見于術(shù)后前3日，并嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，包括患者在ICU停留時間、以及住院時間延長，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加，以及患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量降低等。因此，降低譫妄的發(fā)生率在圍術(shù)期至關(guān)重要。目前，譫妄發(fā)生的具體機制尚未確切，本研究旨在比較全憑丙泊酚麻醉與全憑七氟烷吸入麻醉兩種不同麻醉方式在老年患者麻醉蘇醒期譫妄發(fā)生率，為臨床麻醉提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署書面知情同意書，選擇患者ASA Ⅱ-Ⅲ級，年齡在65歲及以上，BMI為19-24 kg/m2，被選的患者為2016年12月到2017年12月，擇期行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的患者，共80例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：長期酗酒史，明顯的肝臟疾病病史；長期應(yīng)用下列藥物史：苯二氮卓類，鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥等;局麻藥過敏者;不能配合硬膜外置管操作者以及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛不足者;癡呆，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;手術(shù)時間過長(大于4小時)或術(shù)中出血量較大(大于600 ml)者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，丙泊酚組(P組)和七氟醚組(S組)，每組40例。

1.2麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食水，不使用術(shù)前藥物?；颊呷胧页Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖，脈搏，外周血氧飽和度，開放上肢外周靜脈并進(jìn)行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，同時連接BIS監(jiān)護儀。所有患者均在清醒下于L1-L2置入硬膜外管，并使保留在硬膜外的導(dǎo)管長度在2-3 cm，隨即注入試驗劑量羅哌卡因10 mg，以排除誤入蛛網(wǎng)膜下隙的可能。觀察5-10 min后，若沒發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯的情況，則開始麻醉誘導(dǎo)。給予丙泊酚2-2.5 mg/kg順式阿曲庫銨1-1.5 mg/kg，芬太尼3-5 μg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管，調(diào)節(jié)呼吸機至容控模式，潮氣量6-8 ml/kg。麻醉維持：兩組均微量泵持續(xù)硬膜外輸注0.75%羅哌卡因6 ml/h，按手術(shù)情況給予芬太尼及適量順式阿曲庫銨，P組微量泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚 4-6 mg/kg/h，S組吸入2-3%七氟醚，并保證足夠的麻醉深度，BIS值控制在40-60，術(shù)中維持MAP≥65 mmHg并且避免術(shù)中低血壓的發(fā)生，當(dāng)血壓低于90 mmHg時，給予恰當(dāng)?shù)难芑钚运幬?。手術(shù)結(jié)束前15 min停止丙泊酚輸注，前5 min停止七氟醚輸注，在手術(shù)室中蘇醒及拔管后，將患者送回病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用硬膜外持續(xù)泵注0.25%羅哌卡因6 ml/h，24 h后停止泵注。術(shù)后第3天拔除硬膜外置管，譫妄的評估通過意識評估量表進(jìn)行診斷，即CAM-ICU方法[1]。由同一名對本實驗不知情的麻醉醫(yī)師分別在術(shù)后第1天，第3天對患者進(jìn)行評估。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間，麻醉時間，出血量，追加芬太尼用量，發(fā)生譫妄的患者數(shù)量。各項評分均由同一名麻醉醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計分析采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x—±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入80名患者，七氟醚組40人，丙泊酚組40人。兩組患者中年齡，性別，手術(shù)時間，麻醉時間，出血量，總芬太尼用量沒有明顯差別，如表1。

S組由30名男性和10名女性，P組有28名男性和12名女性。S組8名發(fā)生譫妄的患者中6名為男性，P組發(fā)生譫妄的4名患者均為男性，譫妄的發(fā)生率在男性(17.24%)要高于女性(9.09%)，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義，且在P(10%)組要低于S(20%)組。

表1 兩組患者的臨床資料

3 討論

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是一種手術(shù)后1- 3 天發(fā)生的急性腦器質(zhì)性功能障礙，除有一般精神錯亂表現(xiàn)之外，還具有明顯的感知障礙，可有恐怖性幻覺和萬花筒樣排列的荒誕的幻想和錯覺等特征性表現(xiàn)[2]，是老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，可以導(dǎo)致住院時間的延長，使患病率及病死率增高，影響遠(yuǎn)期預(yù)后等。目前，關(guān)于譫妄發(fā)生的具體機制尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識[3]，膽堿能學(xué)說，應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說，炎性反應(yīng)學(xué)說是研究較多的可能機制[4]。近年來，學(xué)者們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多譫妄的易感因素，包括：癡呆，冠心病，肺部疾病，感覺損傷和用藥史，疼痛刺激，留置導(dǎo)尿管和引流管刺激，術(shù)中大量失血等，另外，高齡本身就是一個危險因素[5]。本研究納入的80名患者，均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，術(shù)中維持鎮(zhèn)痛采用硬膜外持續(xù)泵注羅哌卡因，研究表明0.75%羅哌卡因每小時6 ml的速度泵注，能夠提供有效鎮(zhèn)痛，只伴有輕微而非進(jìn)行性的運動神經(jīng)阻滯[6]，臨床經(jīng)驗表明，羅哌卡因硬膜外輸注長達(dá)24 h是可行的，通過觀察兩組患者的VAS評分，我們的確發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，明顯減少了術(shù)中阿片類藥物的用量，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的患者有且只有1例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低了阿片類藥物導(dǎo)致的一些不良反應(yīng)的發(fā)生，如腸蠕動障礙、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等[7]。在國外的一篇報道中，采用硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚麻醉的患者，麻醉質(zhì)量較高，且術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于硬膜外麻醉復(fù)合七氟醚麻醉，本研究與國外學(xué)者研就結(jié)果相一致[8]。

吸入麻醉藥可以明顯抑制神經(jīng)中樞的膽堿能系統(tǒng)，即使在亞麻醉濃度已對中樞膽堿能受體產(chǎn)生抑制。在一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)七氟醚與異氟醚術(shù)后譫妄的發(fā)生率相似。丙泊酚如持續(xù)輸注大于5 mg/kg/h，輸注時間過長(大于24 h)，則譫妄的風(fēng)險就會增加。而小劑量的丙泊酚已被明確證實可用于術(shù)后譫妄的治療[9]。有學(xué)者指出，與七氟醚維持麻醉比較，使用丙泊酚維持麻醉可以顯著減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[10]，本實驗研究結(jié)果與其相一致。

全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以阻滯手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)，阻斷該區(qū)域內(nèi)傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，從而穩(wěn)定內(nèi)分泌系統(tǒng)，顯著抑制多種應(yīng)激性激素的增高，阻滯疼痛傳導(dǎo)，同時明顯減少全麻藥用量，有利于患者術(shù)后迅速蘇醒，從而降低老年患者腫瘤切除術(shù)后麻醉蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率。國外學(xué)者研究表明老年患者丙泊酚麻醉對比七氟醚麻醉患者滿意度更高，因為其較少的產(chǎn)生了令患者不適的副作用，如感覺寒冷，惡心甚至嘔吐等，蘇醒時間亦較短[11]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，男性患者較女性患者更易發(fā)生譫妄。

但是本研究也有不足之處，患者圍術(shù)期體溫，術(shù)中腦灌注，血糖水平，麻醉維持深度等，也會對譫妄的發(fā)生有一定影響，且目前還沒有公認(rèn)的有效預(yù)防藥物。

綜上所述，對于老年患者，在采取硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，丙泊酚麻醉較七氟醚麻醉術(shù)后患者譫妄發(fā)生率低。降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率具有重要意義，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要采取合適的麻醉方式和藥物。但對于譫妄發(fā)生的具體機制，有待進(jìn)一步探討。