徐春雷，王大芳,李 娜

(天津市第五中心醫(yī)院 急診科,天津300450)

胸痛為急診科多發(fā)病，具有發(fā)病急、病情危重及病死率高等特征，對(duì)患者生命健康構(gòu)成了巨大威脅[1]，急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂被定義為高危胸痛。快速準(zhǔn)確診斷對(duì)制定針對(duì)性干預(yù)方案、避免治療不足或過(guò)度治療、提高醫(yī)療資源合理利用率具有重要意義[2]。超聲為重要檢查手段，能夠快速評(píng)估患者血流狀態(tài)、心臟結(jié)構(gòu)功能[3]。心肺五項(xiàng)檢測(cè)包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)、D-二聚體(D-D)、B型腦鈉肽(BNP)，在心肺疾病病情評(píng)估、療效預(yù)測(cè)等中均具有重要作用。本研究對(duì)心肺五項(xiàng)檢測(cè)聯(lián)合床旁心臟超聲用于高危胸痛的診斷進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年10月—2018年7月可疑高危胸痛患者38例作為研究對(duì)象，其中男19例，女19例；年齡33-88歲，平均(67.52±11.23)歲；合并糖尿病13例，高血壓12例。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)可疑高危胸痛患者；(2)急診心電圖不能迅速確診的胸痛。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)急性ST抬高型超急期心肌梗死；(2)并發(fā)肝腎功能重度障礙者；(3)嚴(yán)重感染患者；(4)外傷及術(shù)后患者。

1.3方法所有患者入院后行心電圖、血常規(guī)及生化檢查，并依次行急診心肺五項(xiàng)及床旁心臟超聲檢查，最后行血管造影確診。

1.3.1心肺五項(xiàng)檢測(cè) 抽取所有患者靜脈血4 ml，采取廣州天寶頌原生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司心肺功能五項(xiàng)聯(lián)檢測(cè)試板，檢測(cè)時(shí)間15 min。

1.3.2床旁心臟超聲檢查 設(shè)備選取邁瑞公司生產(chǎn)的DC-8EXP彩色多普勒超聲診斷儀SP5-1E探頭，頻率2.5-4.5 MHz。

1.4觀察指標(biāo)(1)分析急診心肺五項(xiàng)、床旁心臟超聲、聯(lián)合診斷對(duì)不同類(lèi)型高危胸痛的診斷意義。(2)比較單獨(dú)與聯(lián)合檢查對(duì)高危胸痛診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料x(chóng)—±s表示，計(jì)數(shù)資料用n%表示，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，即McNemar 檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者中高危胸痛患者21例，其中主動(dòng)脈夾層破裂5例，急性肺栓塞10例，急性冠脈綜合征(急性心肌梗死及心絞痛)6例，其余17例為非高危胸痛。見(jiàn)表1。

3 討論

血管造影為高危胸痛診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于危重患者耐受程度差且不宜搬動(dòng)等因素限制，臨床上對(duì)其鑒別診斷仍是研究難點(diǎn)[4]。

床旁心臟超聲檢查應(yīng)用于急危重癥患者中，能迅速提供有價(jià)值信息，是臨床診斷高危胸痛的重要措施[5]。同時(shí)，床旁心臟超聲具備不干擾治療、迅速準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷及機(jī)動(dòng)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)胸痛患者進(jìn)行準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層和適當(dāng)分流，既可確?；颊咦畲蠡芤妫帜鼙ＷC急診資源合理利用，并降低醫(yī)療費(fèi)用、提高工作效率[6]。劉光穎等[7]研究證實(shí)，床旁心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱或無(wú)運(yùn)動(dòng)，可作介入治療重要指征。對(duì)于大面積肺栓塞，超聲可獲取右心及主肺動(dòng)脈栓子直接證據(jù)。也可以根據(jù)右心室壁及室間隔運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、肺動(dòng)脈擴(kuò)張直徑、肺動(dòng)脈壓力變化等征象，及呼氣末下腔靜脈塌陷率間接診斷肺栓塞。超聲診斷主動(dòng)脈夾層，直接征象為主動(dòng)脈管腔內(nèi)撕裂內(nèi)膜，呈帶狀回聲，并隨心動(dòng)周期擺動(dòng)，彩色多普勒血流可有效辨別真假腔，并顯示破口情況。

表1 38例胸痛患者單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

心肺功能五項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)在急診心胸相關(guān)疾病診療中具有重要作用。BNP屬自然分泌激素類(lèi)型，左心室功能發(fā)生障礙時(shí)迅速分泌釋放，常用于心血管不良事件評(píng)估。D-D為交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物，其表達(dá)水平與凝血及纖溶系統(tǒng)激活程度關(guān)系密切，可評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[8]。cTnI、Myo、CK-MB為心肌損傷標(biāo)志物，生理狀態(tài)下血清含量較低，而心肌受損后則會(huì)異常增高，可準(zhǔn)確反映心肌微觀層面壞死程度[9]。

對(duì)于高危胸痛的診斷，急診心肺五項(xiàng)檢測(cè)和心臟超聲各具優(yōu)勢(shì)，各有短板。對(duì)于超急期ST段抬高型心肌梗死，心臟超聲可及時(shí)探及室壁運(yùn)動(dòng)異常，而心肌酶學(xué)指標(biāo)改變相對(duì)滯后。在肺栓塞患者的診斷中，心肺五項(xiàng)檢測(cè)具有重要意義，尤其是D-D指標(biāo)，但是敏感度并不能達(dá)到100%，而超聲對(duì)于大塊肺栓塞敏感。因此，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于高危胸痛的診斷更具有重要意義。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合檢測(cè)敏感度高于任何一種單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，大大避免了漏診事件；聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度高于床旁超聲診斷(P<0.05)。

綜上，心肺五項(xiàng)檢測(cè)及床旁心臟超聲在不同類(lèi)型高危胸痛鑒別診斷中具有應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合兩種措施進(jìn)行綜合診斷，可進(jìn)一步提高診斷敏感度及準(zhǔn)確度，利于為臨床制定有針對(duì)性干預(yù)方案提供可靠參考依據(jù)，對(duì)保證治療有效性、安全性及改善患者預(yù)后效果具有重要意義。