員小利,井海云,王 丹,李智慧

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 心內(nèi)五科,河南 鄭州450000)

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病，以急性循環(huán)功能障礙、胸部劇烈疼痛等為主要表現(xiàn)，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。早期診斷和積極治療是降低AMI致死率和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。目前臨床上主要依照心電圖檢查、臨床表現(xiàn)以及心肌酶等對AMI進(jìn)行診斷，但仍存在誤診和漏診病例[3]。有報(bào)道[4]稱，對于多種心臟疾病在尚未表現(xiàn)出明顯臨床癥狀時(shí)，已發(fā)生不同程度心肌損傷，血液中心肌損傷相關(guān)指標(biāo)水平會(huì)發(fā)生改變。因此，心肌損傷指標(biāo)檢測配合心電圖及臨床表現(xiàn)有助于提高AMI早期診斷的準(zhǔn)確性。本研究通過對AMI患者血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平進(jìn)行檢測，探討三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對AMI的診斷價(jià)值，并分析其在冠脈病變狀況評估中的價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月本院接診的80例AMI患者(AMI組)為研究對象，其中男51例，女29例；年齡55-78歲，平均(64.82±6.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20-26 kg/m2，平均(23.51±1.26) kg/m2；單支血管病變38例，雙支血管病變27例，多支血管病變15例；發(fā)病時(shí)間<6 h患者46例，發(fā)病時(shí)間≥6 h患者34例。選取同期入院的50例不穩(wěn)定心絞痛(UAP)患者為UAP組，其中男33例，女17例；年齡55-80歲，平均(65.07±6.31)歲；BMI為21-27 kg/m2，平均(23.76±1.55)kg/m2。另選取同期健康體檢者50例為對照組，其中男30例，女20例；年齡55-78歲，平均(65.37±6.33)歲；BMI為20-27 kg/m2，平均(23.72±1.43) kg/m2。三組受試者性別構(gòu)成、年齡分布以及BMI等基礎(chǔ)資料比較，差異不顯著(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)審核通過，所有受試者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)擬定的關(guān)于AMI診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①心電圖動(dòng)態(tài)改變，②缺血性胸痛病史，③心肌壞死血清標(biāo)志物水平改變，符合上述標(biāo)準(zhǔn)中兩條者即可判定為AMI。UAP診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查存在癲癇的UAP臨床癥狀及心電圖異常改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病12 h內(nèi)入院；③有缺血性胸痛疾病史；④病理資料完整，同意參加研究且依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心力衰竭及心臟瓣膜病者；②急慢性肝、腎、胰腺功能不全者；③存在甲狀腺疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤、感染性疾病等合并癥者；④存在其他影響研究結(jié)果相關(guān)因素者。

1.3 研究方法

所有受試者均于入院即刻或體檢當(dāng)天抽取肘靜脈血5 ml，室溫靜置30 min后送檢。應(yīng)用低速離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min，收集血清待檢。采用免疫比濁法檢測血H-FABP水平，試劑盒購自北京九強(qiáng)生物公司；以酶速率法檢測CK-MB水平，檢測儀器為全自動(dòng)生化分析儀(AU640型，OLYMPUS)；用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP水平，檢測儀器及配套試劑為德國羅氏公司產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料x—±s以表示，多組間采用單因素方差分析，兩組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線(ROC)分析H-FABP、CK-MB及NT-proBNP檢測在AMI臨床診斷中的價(jià)值；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平比較

AMI組血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平明顯高于UAP組和對照組，UAP組患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平又高于對照組，三組間差異具有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 三組血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平比較(x—±s)

2.2 血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP對AMI的診斷價(jià)值

以AMI患者為陽性組，UAP組和對照組為陰性組，繪制ROC曲線分析各指標(biāo)對AMI的診斷價(jià)值。H-FABP的ROC曲線下面積為0.899，取H-FABP<11.74ng/mL為臨界值，其診斷敏感度為90.0%，特異度為70.0%；CK-MB的ROC曲線下面積為0.849，取CK-MB<33.64U/L為臨界值，其診斷敏感度為70.0%，特異度為83.0%；NT-proBNP的ROC曲線下面積為0.869，取NT-proBNP<373.65U/L為臨界值，其診斷敏感度為80.0%，特異度為74.0%。見表2，圖1。

2.3 不同病變支數(shù)患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平比較

根據(jù)病變血管支數(shù)進(jìn)行分組，隨著病變血管支數(shù)的增加，患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平及陽性率均明顯升高，組間差異均具有顯著性(P<0.05)。單支病變組和雙支病變組患者血H-FABP陽性率顯著高于CK-MB和NT-proBNP(P<0.05)；而多支病變組患者三項(xiàng)血液指標(biāo)陽性率比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表3。

表2 血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP對AMI的診斷價(jià)值

表3 不同病變支數(shù)患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平比較

圖1 血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP診斷的ROC曲線

2.4 不同發(fā)病時(shí)期AMI患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP情況比較

根據(jù)發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分組，發(fā)病時(shí)間<6 h患者血清H-FABP、CK-MB、NT-proBNP水平及陽性率均低于發(fā)病時(shí)間≥6 h患者，兩組差異具有顯著性(P<0.05)。發(fā)病時(shí)間<6 h患者血清H-FABP的陽性率明顯高于NT-proBNP，NT-proBNP的陽性率又高于CK-MB，差異具有顯著性(P<0.05)；而發(fā)病時(shí)間≥6 h患者三項(xiàng)指標(biāo)陽性率比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表4。

3 討論

AMI是因冠狀動(dòng)脈血供急性、持久性嚴(yán)重減少進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧性壞死的疾病，其發(fā)病急、病死率高，嚴(yán)重威脅人類生命健康[7]。AMI的及早診斷和治療對減小心肌梗死面積和提高患者預(yù)后狀況具有重要作用。胸痛癥狀、心電圖改變以及心肌損傷指標(biāo)異常是判斷AMI發(fā)生的主要參考依據(jù)，

表4 不同發(fā)病時(shí)間患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP情況比較

但肺部疾病、胃食管疾病以及骨骼肌疾病等均會(huì)導(dǎo)致胸痛癥狀，影響AMI的早期診斷，且約1/4-1/3的AMI患者心電圖不發(fā)生特異性改變，這些就決定了心肌損傷指標(biāo)檢測在AMI臨床診斷中的突出作用[8,9]。

H-FABP是特異性存在于心肌、腦、骨骼肌中的小分子結(jié)合蛋白，主要通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的運(yùn)輸，從而參與三磷酸腺苷的形成過程[10]。正常情況下，H-FABP不存在于血液中，心肌缺血缺氧時(shí)，H-FABP被釋放入血，2 h內(nèi)可引起血清H-FABP水平升高，4-6 h達(dá)到峰值[11,12]。因此，血H-FABP被推薦為心肌損傷早期診斷的標(biāo)志物之一。CK-MB是橫紋心肌內(nèi)重要的功能酶，是反映心肌損傷情況的常用指標(biāo)[13]。腦鈉肽(BNP)是心臟分泌的短肽激素，具有利尿、利鈉以及擴(kuò)張血管的作用[14]。心肌缺血導(dǎo)致心功能受損時(shí)，心肌細(xì)胞釋放BNP前體物質(zhì)并分解為有活性功效的BNP和無活性的NT-proBNP；其中NT-proBNP性質(zhì)穩(wěn)定、半衰期長，利于臨床檢驗(yàn)，常做為急慢性心力衰竭和心室功能異常的檢測指標(biāo)[15,16]。本研究結(jié)果顯示，AMI組血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平明顯高于UAP組和對照組，提示三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測對AMI的早期診斷具有一定意義；通過ROC曲線分析得出，H-FABP、CK-MB和NT-proBNP的ROC曲線下面積分別為0.899、0.849、0.869，三者診斷敏感度分別為90.0%、70.0%、80.0%，特異度為70.0%、83.0%、74.0%，進(jìn)一步證實(shí)H-FABP、CK-MB和NT-proBNP檢測在AMI診斷中的良好應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)病變血管支數(shù)分組進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，隨著病變血管支數(shù)增加，AMI患者血清H-FABP、CK-MB及NT-proBNP水平及陽性率均明顯遞增，說明三種血液指標(biāo)水平能夠在一定程度上反映AMI患者病情。

AMI在發(fā)病后1 h內(nèi)(黃金時(shí)間段)若得到有效救治，病死率可由9%降低至3%；若在發(fā)病后3-4 h得到救治，病死率將增加5倍左右[17]。理想的心肌損傷檢測指標(biāo)不僅需要具備較高敏感性和特異性，還應(yīng)出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長且便于檢測[18]。本研究對不同發(fā)病時(shí)間AMI患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平檢測發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)間<6 h患者血清H-FABP的陽性率明顯高于NT-proBNP，而發(fā)病時(shí)間≥6 h患者三項(xiàng)指標(biāo)陽性率則無顯著差異；說明H-FABP檢測更有助于AMI的早期診斷，可配合心電圖進(jìn)行臨床診斷。但是否需要同步檢測H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平尚需進(jìn)一步研究探索。

綜上，AMI患者血清H-FABP、CK-MB和NT-proBNP水平均明顯升高，對其檢測有助于AMI的臨床診斷和病情評估，尤其是H-FABP在AMI早期診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值。