袁雪麗，周宏玉

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

頸椎病是由于頸椎間盤突出向后壓迫脊髓或側(cè)方神經(jīng)根而導(dǎo)致髓性、或根性癥狀的疾病。頸椎前方椎間盤切除減壓融合術(shù)由于其創(chuàng)傷小、出血量少、可完全去除致壓物、預(yù)后良好、確切［1］，已成為治療頸椎病的常見(jiàn)術(shù)式。頸椎前方存在氣管、食管、頸動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，為清晰地暴露手術(shù)視野，減小軟組織損傷［2］，術(shù)前須行正確而系統(tǒng)的氣管推移訓(xùn)練。氣管推移訓(xùn)練可增強(qiáng)患者頸部組織適應(yīng)性和移動(dòng)性，進(jìn)而減少因牽拉引起的心率、血壓等大范圍波動(dòng)，減輕術(shù)后咽部疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年2月—2016年12月收治于我院的頸椎病行前路手術(shù)患者126例，其中男58例，女68例；年齡37～75歲，平均年齡（58.41±7.85）歲；病程3個(gè)月～20年，平均病程（3.21±2.15）年。所有患者均有不同程度肢體麻木，其中行走不穩(wěn)54例，束帶感8例，精細(xì)動(dòng)作障礙30例，上肢肌肉萎縮3例，大、小便功能障礙2例。根據(jù)頸椎MRI檢查結(jié)果，排除高血壓、外傷、腫瘤、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化或合并胸椎后縱韌帶骨化癥，確診為單純椎間盤退變至頸椎病，并擬行頸椎前路手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為訓(xùn)練組62例和非訓(xùn)練組64例，其中訓(xùn)練組內(nèi)單節(jié)段、兩節(jié)段、三節(jié)段分別為20、21、21例，非訓(xùn)練組內(nèi)單節(jié)段、兩節(jié)段、三節(jié)段分別為21、22、21例。在取得患者知情同意后，訓(xùn)練組囑患者術(shù)前3 d行氣管推移訓(xùn)練，非訓(xùn)練組不囑其行氣管推移訓(xùn)練。記錄比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中心率、血壓、血氧飽和度，術(shù)后24 h時(shí)VAS評(píng)分及咽喉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法 本臨床試驗(yàn)研究已通過(guò)所在單位倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象或其親屬對(duì)本試驗(yàn)知情同意并已簽署知情同意書(shū)，采用單盲措施，醫(yī)護(hù)人員知曉分組情況，患者不知曉，此外所有患者在納入研究前未有氣管推移訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，并無(wú)法自行按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。訓(xùn)練組：患者行常規(guī)頸椎前路術(shù)前護(hù)理，氣管食管推移訓(xùn)練一般于術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)行，患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后伸，護(hù)士站在患者右側(cè)，用拇指或第2～4指指端順氣管側(cè)旁，將氣管、食管持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移，推移必須超過(guò)中線，并盡可能避免牽拉過(guò)程的中斷。第1天進(jìn)行約3次推移，每次持續(xù)15～30 min，每次間隔2～3 h，以后每天增加推移的次數(shù)及推移的持續(xù)時(shí)間，訓(xùn)練到符合手術(shù)要求時(shí)為止，即氣管被推移過(guò)中線持續(xù)1 h以上。非訓(xùn)練組患者不行氣管食管推移訓(xùn)練，其他按常規(guī)頸椎前路術(shù)前護(hù)理開(kāi)展［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中麻醉單記錄的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中心率、血壓、血氧飽和度。評(píng)估患者術(shù)后24 h咽部VAS疼痛評(píng)分。觀察并記錄兩組患者術(shù)后2 d咽喉相關(guān)并發(fā)癥，如吞咽困難、異物感、飲水嗆咳及聲音嘶啞的發(fā)生率［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析服從正態(tài)分布。兩組間心率、血壓、血氧飽和度，術(shù)后24 h時(shí)咽部VAS評(píng)分分析采用t檢驗(yàn)。VAS評(píng)分與手術(shù)時(shí)間采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同節(jié)段術(shù)中生命體征及術(shù)后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同節(jié)段術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)后VAS評(píng)分相關(guān)性分析見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 氣管推移訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀 氣管推移訓(xùn)練為頸椎前路手術(shù)的常見(jiàn)護(hù)理之一［6-7］。據(jù)報(bào)道［8］，術(shù)前行該訓(xùn)練時(shí)，可使得內(nèi)臟鞘及其周圍組織對(duì)手術(shù)側(cè)頸總動(dòng)脈的壓力減少，血管輕度舒張，管腔變大，頸內(nèi)動(dòng)脈的壓力感受器受牽動(dòng)程度變大，使得此側(cè)的壓力感受器傳入沖動(dòng)增強(qiáng)。但此時(shí)非手術(shù)側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈周圍壓力增加，血管受牽張程度變小，非手術(shù)側(cè)壓力感受器傳入沖動(dòng)減少；同時(shí)非手術(shù)側(cè)的迷走神經(jīng)因牽拉，

使其緊張輕度增加。在手術(shù)側(cè)壓力感受器傳入沖動(dòng)增強(qiáng)，非手術(shù)側(cè)壓力感受器傳入沖動(dòng)減少及迷走神經(jīng)輕度緊張這三者的同時(shí)作用下可使患者血壓等指標(biāo)出現(xiàn)變化。術(shù)前進(jìn)行氣管食管推移訓(xùn)練可通過(guò)增強(qiáng)頸部組織對(duì)手術(shù)的適應(yīng)性，減少牽拉對(duì)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、非手術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)及氣管的影響［9］，從而減少術(shù)中患者血壓、心率、呼吸等方面的變化程度［10］。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)此項(xiàng)操作存在爭(zhēng)議，認(rèn)為氣管推移訓(xùn)練可增加患者術(shù)前不適及護(hù)士工作量，在頸椎前路手術(shù)中并不一定是必須的，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)顯著影響［11］。

表1 兩組患者不同節(jié)段術(shù)中生命體征及術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者不同節(jié)段術(shù)中生命體征及術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

項(xiàng)目單節(jié)段訓(xùn)練組 非訓(xùn)練組 P值兩節(jié)段訓(xùn)練組 非訓(xùn)練組 P值三節(jié)段訓(xùn)練組 非訓(xùn)練組 P值例數(shù)（例）20 21 21 22 21 21年齡（歲） 54.85±7.89 55.33±7.69 0.844 56.95±8.43 54.41±6.61 0.507 53.00±6.78 56.62±7.77 0.443術(shù)中收縮壓（mmHg） 136.10±9.96 136.81±8.18 0.804 130.29±9.10 137.09±5.96 0.316 136.10±9.05 145.05±14.22 0.020術(shù)中舒張壓（mmHg） 73.20±8.16 69.48±5.79 0.612 73.33±5.83 73.68±6.25 0.851 71.33±6.35 72.62±5.89 0.500術(shù)中心率（次／min） 79.35±7.91 73.81±4.43 0.523 70.43±7.28 78.91±9.28 0.080 78.57±6.84 79.81±5.96 0.535術(shù)中血氧（%） 98.90±1.25 98.71±0.78 0.535 98.90±0.94 98.86±1.13 0.898 98.95±1.07 98.81±1.33 0.703手術(shù)時(shí)間（min） 65.55±6.84 69.48±6.65 0.872 94.95±8.18 97.95±7.59 0.899 130.71±9.95 138.95±7.32 0.714術(shù)后 VAS評(píng)分（分） 0.95±0.76 0.76±0.70 0.414 0.76±0.70 1.05±0.72 0.199 1.71±1.10 2.81±1.30 0.005

表2 兩組患者不同節(jié)段術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生情況 （例）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)后VAS評(píng)分相關(guān)性分析

3.2 氣管推移訓(xùn)練對(duì)頸椎前路術(shù)后血壓的影響 本研究結(jié)果表明，通過(guò)進(jìn)行術(shù)中生命體征檢測(cè)，單節(jié)段、兩節(jié)段頸前路手術(shù)術(shù)前是否行氣管推移訓(xùn)練無(wú)明顯差異。而訓(xùn)練組三節(jié)段頸前路手術(shù)術(shù)中收縮壓明顯低于非訓(xùn)練組，舒張壓無(wú)明顯差異。這一結(jié)果提示，可能因三節(jié)段頸椎前路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，暴露范圍大，對(duì)周圍組織牽拉、壓迫時(shí)間長(zhǎng)，上文所述升壓作用占主導(dǎo)地位，訓(xùn)練組因術(shù)前行氣管推移訓(xùn)練，軟組織適應(yīng)性增強(qiáng)，故收縮壓波動(dòng)小。

3.3 氣管推移訓(xùn)練對(duì)頸椎前路術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響 頸椎前路手術(shù)因術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉，可導(dǎo)致局部軟組織水腫，患者術(shù)后可感明顯咽部疼痛或其他咽部不適感［12-13］。同時(shí)，手術(shù)也可因過(guò)度牽拉、誤夾，存在損傷喉上、喉返神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)［14］，表現(xiàn)為進(jìn)水嗆咳或聲音嘶啞。本研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組術(shù)后均無(wú)飲水嗆咳及聲音嘶啞發(fā)生；吞咽困難、喉部異物感等情況發(fā)生率均極低，且吞咽困難最晚于術(shù)后2周恢復(fù)正常，喉部異物感最晚于術(shù)后3個(gè)月消失。但在三節(jié)段頸前路手術(shù)后，訓(xùn)練組術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于非訓(xùn)練組。

利用線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組VAS評(píng)分均與手術(shù)時(shí)間呈明顯正相關(guān)性，即手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后VAS評(píng)分越高。這一結(jié)論提示，單純氣管推移訓(xùn)練并不能夠完全改善或逆轉(zhuǎn)術(shù)后患者咽部的疼痛，說(shuō)明其只能夠起到輔助作用。而其在單節(jié)段、兩節(jié)段頸前路手術(shù)等時(shí)間相對(duì)較短，局部軟組織牽拉較輕的手術(shù)應(yīng)用中，也證實(shí)了其對(duì)于術(shù)后咽痛無(wú)影響，與目前國(guó)際上的部分報(bào)道一致。但三節(jié)段手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，頸部軟組織牽拉嚴(yán)重，水腫明顯，術(shù)前行氣管推移訓(xùn)練能在一定程度上明顯改善咽部疼痛，改善患者預(yù)后，提示其作用價(jià)值并為進(jìn)一步明確其適應(yīng)證提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，臨床護(hù)理技術(shù)也需要不斷的改革與更新，努力探求科學(xué)合理的護(hù)理技能，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、合理的護(hù)理服務(wù)是現(xiàn)代護(hù)理工作的目標(biāo)［15］。既往氣管推移訓(xùn)練作為頸椎前路手術(shù)的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)、充分的推移訓(xùn)練不可避免地增加了患者的不適、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，同時(shí)增加了護(hù)士的工作量。本研究通過(guò)對(duì)比不同節(jié)段頸椎前路手術(shù)術(shù)中生命體征及術(shù)后并發(fā)癥等多方面指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段、兩節(jié)段頸椎前路手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中對(duì)軟組織牽拉較輕，術(shù)前可不必常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練；但三節(jié)段頸前路手術(shù)術(shù)中對(duì)軟組織牽拉重，術(shù)后患者咽部疼痛明顯，術(shù)前常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練可明顯緩解術(shù)后咽痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)，建議術(shù)前常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練。