張文正

上消化道穿孔是由不同誘因所致胃腸內(nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的病癥，其中最常見(jiàn)誘因是消化性潰瘍，患者多表現(xiàn)為劇烈腹痛、休克、惡心嘔吐等癥狀。此癥大多起病急、病情重，需要盡快明確診斷并制定治療策略，若診治處理不及時(shí)，可導(dǎo)致患者死亡[1]。由于穿孔誘因復(fù)雜多樣、癥狀缺乏特異性，易與上消化道出血、消化道激惹等相混淆，給臨床急診帶來(lái)一定難度[2]。X線檢查是目前臨床急診的常用手段，患者上腹部有游離氣體是其重要診斷依據(jù)，但臨床實(shí)際中仍存在較多誤診和漏診。隨著臨床急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)泛影葡胺作為一種較理想的造影劑，在急腹癥診斷中具有積極作用。但目前關(guān)于泛影葡胺造影在上消化道穿孔的文獻(xiàn)報(bào)道較少，其急診應(yīng)用效果尚需臨床進(jìn)一步探討[3-4]。本研究探討了泛影葡胺造影在上消化道穿孔中的急診應(yīng)用效果，為臨床優(yōu)化診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 78例疑似上消化道穿孔患者于2016年6月～2017年12月來(lái)醫(yī)院急診，均具有劇烈上腹腹痛、惡心嘔吐、休克等癥狀，排除既往碘過(guò)敏、肝腎功能不全、休克未糾正、嚴(yán)重甲亢者。其中男 45 例，女 33 例；年齡 18～67（39.6±11.4）歲；病程1.5～45（8.4±3.1）h；典型腹膜刺激征 56 例，潰瘍病史21例，腹部手術(shù)史9例；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[(1.5～2)×104/mm3]。本研究患者家屬均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)胸腹部X線片 患者入院后均行常規(guī)胸腹部X線平片，仔細(xì)檢查有無(wú)膈下半月形游離氣體，結(jié)合體格檢查、血尿常規(guī)、尿淀粉酶、生化和心電圖等基礎(chǔ)檢查等初步診斷。

1.2.2 泛影葡胺造影 X線片檢查后行碘過(guò)敏試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果陰性者進(jìn)一步行泛影葡胺造影。采用76%泛影葡胺60～70 ml，經(jīng)等量生理鹽水稀釋后，于檢查時(shí)口服或胃腸道插管注入，若患者胃內(nèi)滯留液較多，可先用胃管抽吸處理后再行造影，其中口服41例，胃管注入37例。密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏或其他異常反應(yīng)，服藥后即刻行透視下造影，患者取仰臥位或站立位，電視透視下多體位攝片，仔細(xì)觀察直腸、食管、胃、小腸及直結(jié)腸等部位造影劑流動(dòng)情況。對(duì)懷疑上消化道穿孔病變者，檢查時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，直至發(fā)現(xiàn)病變或泛影葡胺到達(dá)升結(jié)腸。陽(yáng)性診斷判定標(biāo)準(zhǔn)：造影劑在胃底-胃竇、十二指腸部位漏出。

1.3 診斷評(píng)價(jià) 根據(jù)泛影葡胺造影檢查結(jié)果，陽(yáng)性者均在醫(yī)院接受急診手術(shù)治療，以臨床手術(shù)探查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估造影陽(yáng)性者的診斷效果；陰性者進(jìn)一步行腹部CT、診斷性腹腔穿刺、纖維胃鏡直視病灶等檢查，必要時(shí)行剖腹探查，以上述檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估造影陰性者的診斷效果。分別計(jì)算常規(guī)胸腹部X線片和泛影葡胺造影結(jié)果的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)X線片診斷結(jié)果 78例可疑患者中，36例可見(jiàn)膈下游離氣體，診斷陽(yáng)性率為46.15%（36/78）。

2.2 造影診斷結(jié)果 78例可疑患者均成功完成造影檢查，檢查中未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。診斷陽(yáng)性49例（62.82%），其中胃穿孔26例，十二指腸球部穿孔23例，包括中球部前壁穿孔18例，后壁穿孔5例；診斷陰性29例（37.18%）。

2.3 金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果 （1）49例造影陽(yáng)性患者及時(shí)行急診手術(shù)治療，均得到手術(shù)證實(shí)確診，其中胃穿孔26例，包括胃竇前壁穿孔18例，胃體后壁穿孔6例，胃底穿孔2例；十二指腸球部穿孔23例，包括十二指腸球部前壁穿孔20例，十二腸球部后壁穿孔3例。（2）29例造影陰性患者中，18例選擇保守治療，其中9例行腹部CT檢查，7例為膽總管結(jié)石，2例發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜囊有少量積液和積氣，懷疑消化道穿孔，征得患者及家屬同意后行剖腹檢查，發(fā)現(xiàn)胃厚壁有0.2～0.3 cm的潰瘍穿孔，積液125～150 ml，病灶部位被胃內(nèi)容物堵塞，遂行穿孔修補(bǔ)術(shù)；7例借助纖維胃鏡檢查，確診為糜爛性胃炎；2例腹部手術(shù)史患者行消化道動(dòng)態(tài)造影，診斷為粘連性腸梗阻。余下11例造影陰性者接受剖腹探查，證實(shí)壞疽性闌尾炎5例，梗阻性化膿性膽管炎3例，壞疽性膽囊炎2例，結(jié)腸癌梗阻破裂1例，均未見(jiàn)胃和十二指腸穿孔。金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性率65.38%（51/78），陰性率 34.62%（27/78）。

2.4 診斷結(jié)果評(píng)價(jià) 參照金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，常規(guī)X線片診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為70.59%（36/51）、100.00%（27/27）、80.77%（63/78）； 泛影葡胺造影則依次為 96.08%（49/51）、100.00%（27/27）、97.44%（76/78）。泛影葡胺造影診斷靈敏度和準(zhǔn)確度高于X 線片（P＜0.05，表 1）。

表1 常規(guī)胸腹部X線片與泛影葡胺造影診斷結(jié)果比較(例)

3 討論

上消化道穿孔是外科常見(jiàn)急腹癥，主要是由胃和十二指腸球部潰瘍所致，少數(shù)可由惡性腫瘤引起。一般結(jié)合患者的病史、癥狀體征可作出初步診斷，但對(duì)于特殊病例或癥狀不典型患者，如后壁穿孔、微小穿孔和有腹部手術(shù)史的遲發(fā)性穿孔，僅僅依靠病史和癥狀體征，往往診斷效果不佳。雖然胃鏡檢查可以直視病灶部位并作出相應(yīng)處理，但患者劇烈疼痛難以配合檢查，對(duì)老齡、身體虛弱或肥胖患者的應(yīng)用更是存在局限性[5]。螺旋CT可在一定程度上提高上消化道穿孔的診斷率，但對(duì)儀器設(shè)備和操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高，檢查耗時(shí)且費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展。胸腹部X線片是目前普遍使用的常規(guī)檢查手段，上腹部膈下半月形游離氣體可作為臨床診斷的直接依據(jù)，但由于多種原因制約，X線片檢查仍存在敏感性欠佳等缺陷，必要時(shí)應(yīng)考慮消化道造影檢查[6]。

泛影葡胺是一種水溶性造影劑，有效成分是碘，能吸收X線并與周圍組織形成密度對(duì)比而顯影，在膽道、泌尿系統(tǒng)、心腦血管疾病等檢查中均廣泛使用[7]，但對(duì)上消化道穿孔的診斷應(yīng)用報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，泛影葡胺造影僅有2例漏診，診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為靈敏度96.08%、100.00%、97.44%，而常規(guī)胸腹部X線片出現(xiàn)15例假陰性，靈敏度70.59%、準(zhǔn)確度80.77%明顯低于造影診斷，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[8]，說(shuō)明泛影葡胺對(duì)上消化道穿孔具有顯著診斷價(jià)值。

目前認(rèn)為對(duì)懷疑胃腸道穿孔患者，不宜選用傳統(tǒng)鋇劑造影，以避免進(jìn)入腹腔后加重腹膜炎。此外，鋇劑不易被吸收，對(duì)懷疑有腸梗阻患者也不宜使用，以避免機(jī)化加重腸粘連、甚至穿孔[9]。相較而言，泛影葡胺不存在上述弊端，這是因?yàn)榉河捌习份^稀薄，且毒性較低，刺激性小，經(jīng)口服或胃管注入后能迅速被吸收，一般口服后1 h內(nèi)即可到達(dá)直腸，能進(jìn)入微小穿孔和較細(xì)的瘺管[10]。根據(jù)有無(wú)造影劑漏出，能在短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確診斷，明顯降低誤診漏診的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)泛影葡胺進(jìn)入腹腔也可被吸收，不會(huì)加劇胃腸道穿孔或增加粘連風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述，泛影葡胺造影可作為目前診斷上消化道穿孔簡(jiǎn)單、可靠、安全的檢查手段，可作為臨床診斷的首選，適合在基層醫(yī)院推廣。但對(duì)于造影陰性又不能排除可疑病變者，仍有必要考慮結(jié)合腹部CT、胃鏡甚至剖腹探查等明確診斷。