藍(lán)英年 韋惠 黃霄 周飛人 譚新梅

[摘要]超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)可減少操作的盲目性并提高成功率，目前得到了廣泛認(rèn)可。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可用于人體的不同部位，包括頸肩、臂叢、胸椎旁、腰叢以及骶部等，顯示上述部位神經(jīng)及伴行血管的圖像，為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯提供了前提條件。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯并不能明顯降低穿刺所致神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但與神經(jīng)刺激器合用使得神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用更安全。本文綜述了近年超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的臨床進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]超聲；神經(jīng)阻滯；穿刺；神經(jīng)損傷

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（c）-0030-04

[Abstract] Ultrasound-guided nerve block is widely recognized due to reducing the blindness of operations and increasing the success rate at present. Ultrasound-guided nerve block can be used to the different parts of the body， such as cervical shoulder， brachial plexus， thoracic vertebrae， lumbar plexus and sacral，and so on， whose nerve and associated blood vessels can be shown by ultrasound-guided nerve block， which provides the prerequisites for ultrasound-guided nerve block. Ultrasound-guided nerve block can not obviously decrease the incidence of nerve injury caused by puncture， but ultrasound-guided nerve block combined with nerve stimulator may improve the safety of nerve block operation. The article reviews the clinical application of ultrasound-guided nerve block.

[Key words] Ultrasound； Nerve block； Puncture； Nerve damage

超聲技術(shù)作為一種可視化技術(shù)近年來(lái)得到快速發(fā)展，超聲可視化技術(shù)結(jié)合了無(wú)創(chuàng)和可視的雙重優(yōu)點(diǎn)，能顯示局部組織的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)麻醉穿刺進(jìn)針的方向、深度有較好的引導(dǎo)作用，降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。隨著研究的不斷深入，超聲可視化技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床神經(jīng)阻滯中，如采取實(shí)時(shí)三維成像術(shù)顯示藥物沿血管神經(jīng)擴(kuò)散路徑、多維超聲成像指導(dǎo)神經(jīng)阻滯操作、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診中通過(guò)超聲定位指導(dǎo)實(shí)施神經(jīng)阻滯等[1]。本文綜述了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的應(yīng)用進(jìn)展。

1超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的應(yīng)用進(jìn)展

1.1 超聲引導(dǎo)下的硬膜外阻滯

硬脊膜的超聲圖像特征于1980年Cork等首次明確，為硬膜外麻醉的超聲引導(dǎo)創(chuàng)造了有效的圖像基礎(chǔ)。Karmakar等[2]采取對(duì)15例患者行超聲引導(dǎo)的硬膜外腔穿刺術(shù)，在超聲下可清楚地分辨14例椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，此外通過(guò)超聲可明顯觀察到8名患者的局麻藥在硬膜外隙內(nèi)擴(kuò)散和硬脊膜向前移位。Marhofer等[3]報(bào)道了32名嬰幼兒椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)在超聲引導(dǎo)下的圖像特征，結(jié)果顯示隨著兒童年齡增大和體重增加，超聲下的椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)成像質(zhì)量逐漸降低。Elsharkawy等[4]應(yīng)用M型超聲和彩色多普勒監(jiān)測(cè)注射生理鹽水的33例患者，生理鹽水從皮膚擴(kuò)散至硬膜外腔路線，觀察了導(dǎo)管尖端在硬膜外間隙的具體情況，M型超聲的監(jiān)測(cè)成功率為75%，彩色多普勒為67.5%，提示了超聲引起對(duì)確定合適硬膜外導(dǎo)管路徑可行性良好。Khalil等[5]分別采取硬膜外麻醉和超聲介導(dǎo)下硬膜外麻醉用于40例全麻下開(kāi)胸患者，結(jié)果顯示，與手術(shù)前比較，硬膜外麻醉組患者的平均動(dòng)脈壓明顯降低，而超聲介導(dǎo)下硬膜外麻醉組的平均動(dòng)脈壓變化不顯著，且超聲介導(dǎo)下硬膜外麻醉組患者的VAS評(píng)分明顯低于硬膜外麻醉組。目前超聲引導(dǎo)下的硬膜外阻滯在國(guó)外應(yīng)用較為廣泛，國(guó)內(nèi)硬膜外阻滯的臨床報(bào)道較少。

1.2 持超聲引導(dǎo)下的頸肩部神經(jīng)阻滯

選擇性頸神經(jīng)根阻滯是一種診療頸神經(jīng)根性疼痛的有效方法。超聲引導(dǎo)下能較清楚地探查頸椎體局部頸神經(jīng)根的走行以及較大神經(jīng)分支。Wakeling等[6]將超聲引導(dǎo)結(jié)合X線透視行頸神經(jīng)根注射提示，該方法對(duì)合并神經(jīng)根臨床癥狀頸椎的臨床治療效果明顯，且安全可靠。Saito等[7]采取超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯治療22例肩周疾病患者，治療后1周患者的肩痛顯著好轉(zhuǎn)，肩肘外科指標(biāo)評(píng)分顯著提高，1年期隨訪對(duì)患者的36項(xiàng)健康項(xiàng)目評(píng)分均升高，且僅1例（4.5%）患者發(fā)生Horner 綜合征，提示了超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯治療肩關(guān)節(jié)壓迫效果確切且安全可靠。

1.3 超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢阻滯在臨床適用于上肢的手術(shù)麻醉以及導(dǎo)管留置后的鎮(zhèn)痛等。相關(guān)研究于1978年首次報(bào)道了多普勒超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，有98%的成功率。張宏宇等[8]報(bào)道選擇高頻線型超聲探頭，將探頭呈冠狀斜面置于患者的鎖骨上窩，獲得清晰圖像后行平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)穿刺針沿探頭平行方向，由外向內(nèi)進(jìn)針，超聲圖像上可見(jiàn)針的全長(zhǎng)。Fenten等[9]在超聲下觀察不同甲哌卡因（1.5%甲哌卡因20 ml、1.0%甲哌卡因30 ml、1.5%甲哌卡因30 ml）對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯的改善作用，結(jié)果顯示，麻醉藥在較高濃度、劑量時(shí)呈較長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間，且當(dāng)麻醉藥物濃度相等情況下藥物的劑量與麻醉作用無(wú)關(guān)。

1.4 超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯

超聲下胸椎旁神經(jīng)阻滯包括的技術(shù)有縱向平面外、橫向平面內(nèi)兩種，其中縱向平面外將探頭置于棘突外5～6 cm處，確認(rèn)壁胸膜、肋骨間的空間，探頭向脊柱靠攏以確定橫突，穿刺針從平面外入路接觸橫突，在橫突上或者下達(dá)到椎旁間隙，回抽針管確認(rèn)無(wú)血，再行局部麻藥注射，然后能見(jiàn)到胸膜下移；橫向平面內(nèi)是將探頭放置在棘突外側(cè)，且平行于肋間隙，高頻探頭觀察到肋骨、橫突呈強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，確認(rèn)橫突及肋骨位置，探頭稍向尾側(cè)移動(dòng)至肋間隙，在圖像上椎旁間隙為楔形低回聲，將穿刺針入路至椎旁間隙同時(shí)予局部麻藥注射，胸膜向下移位提示了恰當(dāng)?shù)木致樗帞U(kuò)散效果。裘毅敏等[10]觀察患者分別在單純?nèi)楹腿砺樽韽?fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯下不同階段（麻醉時(shí)、切皮后5 min、手術(shù)后30 min、術(shù)畢時(shí)）患者的心率、血壓改變情況，結(jié)果顯示，全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯患者的上述指標(biāo)無(wú)顯著改變，單純采取全身麻醉上述指標(biāo)呈較大波動(dòng)改變。朱步鑾等[11]將行開(kāi)胸術(shù)40例患者隨機(jī)分為全麻組和全麻復(fù)合胸椎旁阻滯組，檢測(cè)兩組術(shù)中芬太尼的用量，結(jié)果顯示，全麻復(fù)合椎旁阻滯組芬太尼用量為（4.1±1.3）μg/kg，顯著少于全麻組用量（5.3±1.2）μg/kg。提示了超聲引導(dǎo)椎旁阻滯的定位準(zhǔn)確，發(fā)揮了更好局麻藥阻滯效果，減少了芬太尼類鎮(zhèn)痛藥在術(shù)中的使用。

1.5 超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯

腰叢的位置較深，解剖學(xué)結(jié)果變異大，超聲操作難度較大，臨床成功阻滯率普遍低，藥物擴(kuò)散至椎管內(nèi)也常可見(jiàn)[12]。超聲技術(shù)通過(guò)掃描椎體上下橫突間隙定位，以確定合適穿刺途徑以及進(jìn)針深度。研究表明，超聲可清楚地觀察到脊柱旁結(jié)構(gòu)，通過(guò)縱向聲像圖能探查腰椎的橫突及其周圍神經(jīng)組織[13]。齊學(xué)勤等[14]將64例腹股溝疝手術(shù)老年患者分別采取傳統(tǒng)腰叢神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯法，分析兩組患者的麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間以及麻醉優(yōu)良率，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)腰叢神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯患者的麻醉起效時(shí)間更短、麻醉維持時(shí)間更長(zhǎng)，且超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯患者的麻醉優(yōu)良率為100.0%，顯著高于傳統(tǒng)腰叢神經(jīng)阻滯組麻醉（98.7%），提示其較傳統(tǒng)麻醉超聲引導(dǎo)的腰叢神經(jīng)阻滯麻醉是腰叢神經(jīng)阻滯的有利技術(shù)。Yoshida等[15]將超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯術(shù)分為局部和全面阻滯，與全面阻滯比較，局部阻滯的麻醉藥物劑量較小，局部阻滯效果較好，能較好阻滯閉孔神經(jīng)。

1.6 超聲引導(dǎo)的骶管阻滯

傳統(tǒng)骶管阻滯是以患者的體表骶角解剖學(xué)標(biāo)志來(lái)定位，并結(jié)合操作過(guò)程中穿刺落空感和負(fù)壓試驗(yàn)，評(píng)判針端進(jìn)入硬脊膜外腔的準(zhǔn)確性，由于較多患者的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常，觸及骶角標(biāo)志的難道較大，加之部分患者的骶管裂孔封閉，極大地增加了穿刺的難度[16]。Roberts等[17]采取超聲引導(dǎo)骶管阻滯兒童60例，超聲引導(dǎo)可定位骶管裂孔的位置、明確骶管腔方向及測(cè)定其大小，確定最佳穿刺針路徑，且可超聲彩色多普勒可較好地觀察到硬脊膜外局麻藥的擴(kuò)散情況。既往研究報(bào)道了超聲引導(dǎo)評(píng)判注射藥物在成人骶管內(nèi)位置，證實(shí)了彩超下藥液呈單向流動(dòng)是進(jìn)行藥物注射的成功標(biāo)志[18]。

1.7 超聲引導(dǎo)下的坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)粗大，且位置明確，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯法成功概率達(dá)90%以上，但臨床資料顯示傳統(tǒng)阻滯法會(huì)引起坐骨神經(jīng)的損傷。超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯更精確，目前臨床參照坐骨神經(jīng)的解剖學(xué)結(jié)果特點(diǎn)將方法分為臀橫紋下、骶旁入路、前路、臀下間隙以及腘窩入路等。Gaertner等[19]采取超聲引導(dǎo)骶旁坐骨神經(jīng)阻滯患者87例，其中86例的導(dǎo)管位置確切，且患者的坐骨神經(jīng)主要分支（包括腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、后皮神經(jīng)）的支配范圍完全被阻滯。Chantzi等[20]報(bào)道了18例肥胖患者經(jīng)前路超聲定位神經(jīng)阻滯的效果，其中17例坐骨神經(jīng)被準(zhǔn)確定位并成功實(shí)施阻滯，超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯的藥物量少。選擇曲面超聲探頭（2～5 MHz），在坐骨大孔水平探及到坐骨神經(jīng)的高回聲圓形結(jié)構(gòu)，極大提高了骶旁坐骨神經(jīng)阻滯[21]。

2超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的安全性

神經(jīng)損傷可由穿刺針直接損傷神經(jīng)所引起，也可因神經(jīng)內(nèi)注藥導(dǎo)致，超聲技術(shù)對(duì)神經(jīng)損傷的影響受到廣泛關(guān)注。理論上超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可直觀顯示針尖和神經(jīng)的相對(duì)位置，以及局部注藥后的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化，避免了神經(jīng)損傷[22]。研究也顯示，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯并不能有效避免神經(jīng)內(nèi)注射[23]，也不能減少術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率[24]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)注藥后神經(jīng)擴(kuò)張并不代表神經(jīng)會(huì)發(fā)生永久功能性損傷，且始終保持針尖可見(jiàn)實(shí)際上存在難度[25]，故僅應(yīng)用超聲避免神經(jīng)損傷發(fā)生難度較大。Barrington等[26]分析了8000余例神經(jīng)阻滯患者的臨床資料結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激或兩者聯(lián)合使用對(duì)神經(jīng)損傷的發(fā)生率并無(wú)明顯差異，且遠(yuǎn)期神經(jīng)損傷的發(fā)生率與之前的相關(guān)報(bào)道并無(wú)明顯差異。Bigeleise等[27]的前瞻性臨床試驗(yàn)研究提示，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)電刺激和神經(jīng)外電刺激可導(dǎo)致體動(dòng)反應(yīng)的閾值，當(dāng)刺激電流≤0.2 mA時(shí)如誘發(fā)體動(dòng)反應(yīng)提示穿刺針已誤入神經(jīng)，當(dāng)電流閾值為0.2～0.5 mA之間時(shí)不能完全排除誤入神經(jīng)。目前臨床研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激器監(jiān)測(cè)體動(dòng)電流閾值和針體電阻的變化，或許可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

綜述所述，超聲設(shè)備的發(fā)展使絕大多數(shù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)均可被清晰地顯示，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)已廣泛用于臨床。目前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的大樣本多中心研究鮮見(jiàn)報(bào)道，對(duì)該技術(shù)的Meta分析研究也比較少，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯效果的影響因素仍需系統(tǒng)研究。隨著該技術(shù)的臨床研究不斷深入以及超聲設(shè)備的不斷完善，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的有效性和安全性會(huì)不斷得到提高。

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