蔣孝鳴 吳可人

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧分析2013年7月～2017年10月期間，門(mén)診超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)并經(jīng)后續(xù)細(xì)針穿刺、手術(shù)病理診斷明確的患者154例，比較分析超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的診斷效率。 結(jié)果 154例甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)患者中，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示惡性47例，其中乳頭狀癌8例，濾泡癌39例，可疑惡性結(jié)節(jié)1例；良性106例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫83例，腺瘤23例。手術(shù)切除后病理檢查結(jié)果顯示惡性者35例，其中乳頭狀癌4例，濾泡癌30例，未分化癌1例；良性者119例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫93例，腺瘤26個(gè)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率為 86.36%，敏感性為 88.57%，特異性為 85.71%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.58%，陰性預(yù)測(cè)值為 96.23%。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查操作方便，安全性高，對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)具有一定的臨床診斷價(jià)值，該方法的使用可以使得一部分甲狀腺癌患者得以早期確診及治療。

[關(guān)鍵詞] 超聲；穿刺；甲狀腺；囊實(shí)性結(jié)節(jié)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）20-0120-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology on the benign/malignant diagnosis of cystic/solid thyroid nodules. Methods 154 patients who were found cystic/solid thyroid nodules by ultrasound test in out-patient department and definitely diagnosed using fine-needle puncture and operative pathology from July， 2013 to October， 2017 were retrospectively analyzed. The diagnostic rate of effectiveness of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology were compared and analyzed. Results Out of 154 patients with cystic/solid thyroid nodules， the results of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology showed 47 were malignant， including 8 cases of papillary carcinoma， 39 cases of follicular carcinoma and one case of suspected malignant nodules. 106 cases were benign， including 83 cases of nodular goiter and 23 cases of adenoma. The results of pathological test after surgical excision showed 35 were malignant， including 4 cases of papillary carcinoma， 30 cases of follicular carcinoma and one case of undifferentiated carcinoma. 119 cases were benign， including 93 cases of nodular goiter and 26 cases of adenoma. The correct rate of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology on cystic/solid thyroid nodules was 86.36%， sensitivity was 88.57%， specificity was 85.71%， positive predictive value was 64.58% and negative predictive value was 96.23%. Conclusion Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology was easily operated and safe. It was with clinical diagnostic value for cystic/solid thyroid nodules. This approach could make part of thyroid carcinoma patients get diagnosed and treated early.

[Key words] Ultrasound； Puncture； Thyroid； Cystic/solid nodules

隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，在人群中發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到50%，其中約5%～10%的患者存在發(fā)生惡性病變的可能[1-2]。目前，臨床上用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最主要的方法是彩色多普勒超聲檢查，超聲對(duì)于發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)比較容易，但是對(duì)于診斷囊實(shí)性結(jié)節(jié)的性質(zhì)卻相當(dāng)困難[3]。相關(guān)文獻(xiàn)提示粗針與細(xì)針活檢的診斷率相近，但細(xì)針的并發(fā)癥明顯降低[4]。為了提高廣大超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確率及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）檢查在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性鑒別診斷中的價(jià)值，本次研究回顧性分析154例經(jīng)過(guò)US-FNAB的甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)患者的檢查資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年7月～2017年10月在我院超聲科檢查甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)且行手術(shù)治療的患者 154例（共154個(gè)結(jié)節(jié)），其中男34例，女120例，年齡 19～79歲，平均（38.7±13.8）歲。所有患者均先行彩色超聲及 US-FNAB檢查，然后進(jìn)行手術(shù)，對(duì)US-FNAB檢查的病理結(jié)果與手術(shù)后的病理結(jié)果進(jìn)行比較。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)（90%>囊性部分≥50%）；（2）最大徑線>10 mm；（3）實(shí)性成分內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)或?qū)嵭猿煞謨?nèi)可見(jiàn)鈣化灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常者；（2）不能配合穿刺檢查者。

1.2 儀器與方法

使用意大利百勝公司esaote MyLab 90超聲診斷儀，線陣探頭頻率7～12 MHz，穿刺針為21G針筒。二維超聲多切面觀察腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等，并觀察有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大。應(yīng)用彩色多普勒血流成像觀察腫塊的內(nèi)部及周邊血供情況。

患者取仰臥位，頸部輕度過(guò)伸位，先行常規(guī)超聲檢查確定甲狀腺結(jié)節(jié)的位置，確定穿刺點(diǎn)，然后對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，將21G 針筒穿入囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性成分內(nèi)，根據(jù)病灶內(nèi)情況選擇進(jìn)針深度，在實(shí)性成分內(nèi)反復(fù)多方向快速穿插6次，退出穿刺針，將針內(nèi)容物推置于載玻片上，涂片及95%無(wú)水乙醇固定后送檢。穿刺時(shí)囑患者避免做吞咽動(dòng)作，一般穿刺2～4針即可，涂片量不夠時(shí)，可適當(dāng)加穿1～2針。最后由有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。穿刺后對(duì)穿刺部位用無(wú)菌紗布?jí)浩?0～30 min，再次行彩超探查局部有無(wú)血腫，然后在留觀室觀察2 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算US-FNAB的診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩種方法病理結(jié)果顯示的陽(yáng)性診斷率進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 US-FNAB病理與術(shù)后病理結(jié)果分析

154例甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)患者中，超聲提示最大徑線在10～40 mm，45例形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部實(shí)性部分回聲不均勻，109例形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，80例實(shí)性部分內(nèi)部或周邊見(jiàn)血流信號(hào)。有8例患者超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。US-FNAB檢查顯示惡性結(jié)節(jié)者為48例，良性結(jié)節(jié)者為106例；而使用手術(shù)切除后病理檢查顯示154例患者中，惡性結(jié)節(jié)者35例，良性結(jié)節(jié)者119例。US-FNAB 對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率為86.36%（133/154），敏感性為88.57%（31/35），特異性為 85.71%（102/119），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.58%（31/48），陰性預(yù)測(cè)值為 96.23%（102/106），假陽(yáng)性率14.29%（17/119），假陰性率11.11%（4/35）（表1）。將運(yùn)用US-FNAB獲取病理的方法進(jìn)行ROC曲線分析，顯示曲線下面積為0.87（圖1）。

2.2 US-FNAB病理結(jié)果

US-FNAB病理顯示48例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，乳頭狀癌8個(gè)（5.195%），濾泡癌39個(gè)（25.32%），可疑惡性結(jié)節(jié)1個(gè)（0.65%）；106例良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫83個(gè)（53.90%）， 腺瘤23個(gè)（14.95%）（表2）。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理顯示35例惡性結(jié)節(jié)中，乳頭狀癌4個(gè)（2.60%）（封三圖8），濾泡癌30個(gè)（19.48%）（封三圖9），未分化癌1個(gè)（0.65%）（封三圖10）；119例良性結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫93個(gè)（60.39%），腺瘤26個(gè)（16.88%）（表3）。

2.4 兩種方法陽(yáng)性診斷率的比較

US-FNAB檢查陽(yáng)性率為31.17%（48/154），手術(shù)切除后病理檢查陽(yáng)性率為22.73%（35/154），采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩種方法病理結(jié)果顯示的陽(yáng)性診斷率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.5 US-FNAB檢查成功率

對(duì)154例甲狀腺囊實(shí)性腫塊進(jìn)行US-FNAB檢查，活檢成功率為100%，術(shù)后患者未出現(xiàn)大出血、氣管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病，常危及女性，隨機(jī)人群中22%～58%有甲狀腺結(jié)節(jié)[5-7]，甲狀腺結(jié)節(jié)分良惡性，良性以甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較常見(jiàn)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可通過(guò)非手術(shù)治療；惡性者發(fā)病率較低，主要通過(guò)手術(shù)切除治療，術(shù)后長(zhǎng)期生存率較高。

甲狀腺影像學(xué)檢查主要包括超聲檢查、甲狀腺核素掃描和 CT，臨床工作中一般較多的采用超聲檢查，但該方法對(duì)惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷缺乏特異性，術(shù)前診斷率低[8]。對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的患者若采取保守治療可能會(huì)對(duì)錯(cuò)過(guò)甲狀腺癌的診斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；若所有患者均行甲狀腺切除術(shù)，則會(huì)造成過(guò)度治療，術(shù)后長(zhǎng)期服藥及瘢痕組織可能對(duì)患者的身心造成傷害，相關(guān)研究顯示US-FNAB減少了25%不必要的手術(shù)治療[9]。US-FNAB的使用，可在超聲引導(dǎo)下將穿刺針直接穿刺囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)的實(shí)性部分，彩色超聲技術(shù)的應(yīng)用個(gè)，使得在穿刺過(guò)程中可以顯示實(shí)性結(jié)構(gòu)內(nèi)血管及重要鄰近組織，以免引起不必要的并發(fā)癥[10]。相關(guān)文獻(xiàn)[11]顯示，US-FNAB既可以使部分甲狀腺癌患者得以早期診斷及治療，又可避免良性結(jié)節(jié)導(dǎo)致的甲狀腺切除。本研究采用常規(guī)超聲結(jié)合US-FNAB檢查以及手術(shù)切除組織病理檢查，結(jié)果顯示US-FNAB 對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率為86.36%，敏感性為 88.57%，特異性為 85.71%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.58%，陰性預(yù)測(cè)值為 96.23%，其中診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均較高。與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致[12-14]。

US-FNAB 檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中，該方法由于具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、取材方便、靈活、定位準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、診斷速度快、可提供細(xì)胞學(xué)依據(jù)等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病定性的首選檢查項(xiàng)目[15-18]。本研究中，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥患者，也說(shuō)明了該方法的安全性較高。影響穿刺成功的因素取決于操作者的技術(shù)熟練程度，該技術(shù)存在一定的誤差率，包括假陽(yáng)性和假陰性[19]，假陽(yáng)性發(fā)生率為3%～5%[20]及假陰性率的主要原因可能是因?yàn)榇┐提槂?nèi)徑較細(xì)，提供細(xì)胞標(biāo)本不足，或未穿刺到病變部位[21]。假陽(yáng)性率的存在可能與病理檢查者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

本研究顯示，US-FNAB檢查的陽(yáng)性率為31.17%（48/154），而使用手術(shù)切除后病理檢查的陽(yáng)性率為22.72%（35/154），采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩種方法病理結(jié)果的陽(yáng)性診斷率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明可以使用US-FNAB對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行檢查。

綜上所述，在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性診斷中，超聲聯(lián)合US-FNAB 檢查可以提高診斷準(zhǔn)確率，既可使甲狀腺癌患者得以盡早確診，又可避免不必要的手術(shù)，真正做到對(duì)癥治療。

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（收稿日期：2018-02-03）