陳清汾，康躍凡, 杜生榮，林典梁

福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心(福州350001)

主題詞 年齡因素 體外受精 卵子發(fā)生 妊娠保持

女方年齡是影響不孕患者胚胎著床及妊娠成功的重要因素[1-2]，且年齡與總獲卵數呈顯著負相關[3]，而獲卵數又是保障妊娠結局的關鍵[4]，但各大生殖中心都普遍存在獲單卵周期這一難題。隨著生育政策調整，尤其是全面二孩政策開放，具有生育要求的高齡婦女增多，這部分人群生育能力降低，并伴有一定程度的卵巢儲備功能減退，使得獲單卵周期更是呈逐年上升的趨勢。針對這類特殊群體的研究目前仍然較少，尤其是年齡對其助孕結局的影響還沒有報道。本文通過對獲單卵周期助孕結局的研究可能對了解年齡和獲卵數與妊娠結局的關系有一定的指示作用。對獲單卵周期患者，另一項爭議在于受精方式的選擇。目前有觀點認為ICSI可以提高受精率，改善妊娠結局[5]；也有觀點認為獲卵數較少的夫婦行單精子注射并不能改善妊娠結局，受精方式的選擇仍需以精液指標為準[6]，本文也對這一內容做了簡要的闡述。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析2012年2月至2017年2月期間在本研究室接受IVF-ET治療且取卵日僅獲得1個卵子的患者的相關資料。研究年齡對妊娠結局的影響，納入標準：患者年齡21～42歲，無內分泌疾病，僅由于輸卵管功能障礙或卵巢儲備功能減退造成不孕，男方精液正常。共274個治療周期納入研究。研究對象按年齡分為四組：<30歲組55個周期；30～34歲組63個周期；35～38歲組74個周期；>38歲組82個周期。其中輸卵管功能障礙203個周期，卵巢儲備功能減退71個周期。研究受精方式對妊娠結局的影響，納入標準：患者年齡21～42歲，無內分泌疾病，僅由于輸卵管功能障礙或男性因素造成不孕。共255個治療周期納入研究。研究對象按受精方式分為兩組：ICSI組67個周期；IVF組188個周期。其中輸卵管功能障礙203個周期，男性因素不孕52個周期。分析不同年齡段和受精方式下的受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、可用胚胎率、妊娠率、早期流產率、移植周期取消率和胚胎冷凍率。

2 研究方法

2.1 控制性超促排卵：根據患者的年齡、體重指數(BMI)、卵巢儲備功能(基礎內分泌、超聲檢查卵巢體積和竇卵泡計數等)、既往超促排卵史、既往手術史、其他病理情況及患者意愿等因素選擇促排卵方案和促排卵藥物及劑量，包括長方案、超長方案、改良超長方案、拮抗劑方案、微刺激方案和自然周期等。根據Gn使用天數、卵泡大小及血清激素水平注射HCG 5000～10000U，36～38h后取卵。

2.2 精液處理及授精：依據取卵日男方的精液情況選擇梯度離心法或上游法處理精液，收集到的精子于鏡下觀察密度及活力再結合病因，選擇常規(guī)IVF或ICSI進行授精。

2.3 胚胎觀察：于授精后16～18h觀察原核，出現(xiàn)兩個原核(2PN)和兩個極體為正常受精。取卵后72h(D3)對胚胎評分。優(yōu)質胚胎標準：D3卵裂球數目≥6個、細胞大小均一，碎片率<20%。選擇D3，4細胞以上，碎片<20%的胚胎進行移植。

2.4 臨床妊娠觀察：胚胎移植術后14d可驗尿或抽血查β-hCG證實是否妊娠，妊娠6～7周，B超檢查確定是否臨床妊娠。

結 果

1 不同年齡組獲單卵周期助孕結局的比較 四組患者的不孕因素、體質量指數(BMI)、血清基礎FSH、LH及E2水平和內膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；另外四組患者的不孕時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。四組患者的受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率 、可用胚胎率、妊娠率、早期流產率、移植周期取消率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其胚胎冷凍率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較>38歲組胚胎冷凍率明顯高于<30歲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2 行IVF或ICSI獲單卵周期助孕結局的比較 兩組患者的不孕時間、不孕因素、體質量指數(BMI)、血清基礎FSH、LH及E2水平和內膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。兩組患者的優(yōu)質胚胎率、妊娠率、早期流產率、胚胎冷凍率和移植周期取消率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但常規(guī)IVF組的受精率和卵裂率均高于ICSI組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且IVF組的可用胚胎率要低于ICSI組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 不同年齡組獲單卵周期患者基本情況的比較

表2 不同年齡組獲單卵周期助孕結局的比較 [%(例/n)]

注：受精率(%)=受精卵子數/獲卵個數×100%；卵裂率(%)=卵裂胚胎數/受精卵子數×100%；優(yōu)胚率(%)=優(yōu)質胚胎數/卵裂胚胎數×100%；可用胚胎率(%)=可用胚胎數/卵裂胚胎數×100%；妊娠率(%)=妊娠周期數/移植周期數×100%；早期流產率(%)=流產周期數/妊娠周期數×100%；移植周期取消率(%)=取消移植周期數/取卵周期數×100%；胚胎冷凍率(%)=冷凍胚胎周期數/取卵周期數×100%

表3 行IVF或ICSI獲單卵周期患者基本情況的比較

討 論

女方年齡是影響不孕患者胚胎著床及妊娠成功的重要因素，且年齡與總獲卵數呈顯著負相關?？赡苁怯捎谀挲g的增大卵巢儲備功能降低，獲卵數相應的減少，導致可移植胚胎數量相對較少，從而引起妊娠率的降低[7]。因此對于大多數患者來說，獲卵數的差異決定了在可移植胚胎的數量和臨床妊娠率上的顯著差異。Mette等也認為女方年齡增長與獲卵數以及可用于冷凍胚胎數的減少有關，此外還可能降低妊娠率和活產率并導致流產率的升高[8]。如果獲卵數一定，尤其是當獲卵數較少甚至僅為一個時，年齡對助孕結局又會造成哪些影響呢？

就胚胎質量而言，本研究中發(fā)現(xiàn)，獲單卵周期中不同年齡組患者的受精率、卵裂率、可用胚胎率、優(yōu)質胚胎率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與許多文獻中報道的高齡與低齡女性的受精率無明顯差別，結果一致[9]。Fesahat F也認為從外觀上看，年齡差異并不能從卵子的形態(tài)學上表現(xiàn)出來[10]。另外，Grndahl等分析11744 IVF/ICSI 周期后發(fā)現(xiàn)，女方年齡并不影響卵母細胞的胞核成熟和雙原核的比例，且女方年齡對卵裂率和受精后第2天胚胎的形態(tài)學也沒有影響[11]。由此可見，單純從形態(tài)學角度來說，年齡并不影響獲單卵周期中卵子和早期胚胎的質量。另外，Mette等還報道高齡與配子和胚胎質量的評價指針(包括卵母細胞評分、受精率、卵裂球的數量和均一程度以及碎片率這些評估胚胎質量的形態(tài)學指標)并無關系，年齡因素導致的助孕結局不理想與當前的形態(tài)學評價標準評估配子和胚胎質量應該是相互獨立的[8]。同樣有研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增大，有著相同數目的卵裂球和碎片程度的胚胎植入率會降低，這就提示目前的胚胎評分系統(tǒng)也許只能部分反映胚胎的質量[12]。

由此我們推測高齡導致的不良助孕結局主要是由染色體異常造成的。大量研究證實隨著女性年齡升高，胚胎的非整倍體率會明顯增加，從而引起流產率的升高[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)>38歲組早期流產率較其他3組有升高的趨勢。ER te Velde也認為即使女性年齡達到40～50歲，仍具有足夠的卵泡用于發(fā)育和排卵，但是由于染色體異常導致早期流產頻繁發(fā)生而無法持續(xù)妊娠，由此得出結論：高齡婦女出現(xiàn)21三體和自然流產率增加是卵母細胞非整倍體率升高引起的年齡相關的生育能力降低的一個表現(xiàn)[14]。本研究結果中發(fā)現(xiàn)，>38歲組的胚胎冷凍率明顯高于<30歲組，可能是因為高齡患者卵巢儲備功能不足，因而選擇微刺激或者改良微刺激等方案，所以取消新鮮周期移植選擇了冷凍胚胎。

盡管隨著年齡的增大，卵巢儲備功能隨之降低，但是，只要能獲得一定數量的卵母細胞，即可使移植胚胎的挑選得以改善，繼而成功妊娠。因此接受IVF治療的高齡人群的首要任務就是提高成熟的卵母細胞的數量。另外卵泡數較少，甚至僅為一個時也可取卵，以獲得一定的新鮮周期妊娠率，或選擇冷凍胚胎以獲得更為理想的累計妊娠率。

關于獲單卵周期受精方式的選擇，本研究中15例僅由女方輸卵管功能障礙不孕夫婦因獲卵數較少堅持行ICSI治療，另52例ICSI治療周期男方僅是少弱精子癥，但由于獲卵數少選擇ICSI治療，結果發(fā)現(xiàn)ICSI組的受精率和卵裂率要低于常規(guī)IVF組，說明僅依靠ICSI，并不能改善獲單卵周期的妊娠結局。有大量文獻證明，兩種受精方式，妊娠結局不存在顯著差異。對于獲卵數較少的夫婦，采取常規(guī)受精與采取單精子注射受精的2PN率、卵裂率、臨床妊娠率、著床率及活嬰產率均沒有顯著性差異，獲卵數較少的夫婦單精子注射并不能改善妊娠結局，受精方式的選擇仍以精液指標為準[15]。對于無明確男性因素的卵巢低反應IVF周期，ICSI也不能提高其受精率和臨床妊娠率[6]。可能原因在于首先ICSI 過程中卵子有損傷可能，尤其是對于某些外源性的物質，如培養(yǎng)基或外源性DNA或感染性物質隨著注射過程進入卵子[16]。其次ICSI跳過了自然受精過程，對精子活力的自然篩選過程，從而出現(xiàn)染色體異常精子注射入卵子的概率升高[17]。最后卵母細胞可能不是處于最佳的受精時間[15]。

另外，ICSI組的可利用胚胎率要高于IVF組，但是其中近半數為非優(yōu)質胚胎，對改善妊娠結局并沒有起決定作用。因此，我們認為在獲卵數較少，尤其是僅獲一個卵的情況下，若處理后的精液可滿足單個卵受精所需，可優(yōu)先考慮采用常規(guī)IVF授精，既可減少患者的經濟負擔，也減少人為操作對胚胎造成的潛在傷害。