趙恒芳，張小艷，李曉芳，劉 潔

西安市第三醫(yī)院消化科(西安710018)

主題詞 肝硬化 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)

幾乎100%失代償期肝硬化患者都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[1]，其發(fā)生率與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，并增加患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，住院天數(shù)，病死率，費(fèi)用和再入院率，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[2]。因此，臨床醫(yī)生必須重視肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。為了早期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良，并及時(shí)給予干預(yù)以期改善失代償期肝硬化患者的臨床預(yù)后，本研究對(duì)174例失代償期肝硬化住院患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)參數(shù)分析。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選自西安市中心醫(yī)院、西安市第三醫(yī)院2016年01月至2017年12月消化科174 例住院患者。根據(jù)2000年9月西安醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合失代償期肝硬化診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住院1 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能站立，無法獲得體重、身高等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)；嚴(yán)重肝性腦病(3或4級(jí))；合并惡性腫瘤患者；合并心、腎功能不全患者；合并糖尿病、甲狀腺疾病等與代謝相關(guān)疾病者；所有研究對(duì)象均知情同意。其中男94 例，女80 例，年齡18 ～ 72 歲。病程0.5～22年。病因包括：乙型病毒性肝炎(131例)，丙型病毒性肝炎(16例)，酒精性(12例)，自身免疫性(13例)，藥物性(2例)。根據(jù)Child—Pugh肝功能A、B、C評(píng)分將所有患者對(duì)應(yīng)分為A、B、C三組。

2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：所有患者于入院當(dāng)天采用2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)發(fā)布的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法2002”(NRS一2002)評(píng)估有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS-2002是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)根據(jù)128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究提出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，篩查具體內(nèi)容[3]包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(包括體質(zhì)指數(shù)BMI、近期體重及進(jìn)食變化，0～3分)和年齡評(píng)分(≥70歲，1分)，篩查結(jié)果計(jì)算三者相加，其中總分≥3分為病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：包括主觀全面評(píng)估(SGA評(píng)估)和BMI、各生化指標(biāo)的比較。

2.2.1 SGA評(píng)估。SGA評(píng)估分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)良好，B級(jí)為輕一中度營(yíng)養(yǎng)不良，C及為重度營(yíng)養(yǎng)不良。其方法為主要通過病史(體重變化、進(jìn)食量變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、疾病狀態(tài)下的代謝需求等)和體格檢查(皮下脂肪的丟失、肌肉消耗和水腫(體液)情況)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。

2.2.2 人體測(cè)量指標(biāo)： BMI測(cè)量。BMI=體重(kg)/身高2(m2)。其中24≤BMI<28為超重，18．5≤BMI<24為體重正常，BMI<18．5為體重過低(以上測(cè)量均早晨起床排空二便后，赤足進(jìn)行測(cè)量);肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍的測(cè)量。TSF測(cè)量為在病人右上臂肩峰至尺骨鷹嘴窩中點(diǎn)處提起病人皮膚和皮下組織，于其下約1.5cm處用皮皺計(jì)測(cè)量皮皺厚度，測(cè)2次，取平均值。上臂肌圍(AMC)=AC(cm)-3．14×TSF(cm)-J;入院24h內(nèi)采用血細(xì)胞分析儀及OlyIn-pus640全自動(dòng)生化分析儀測(cè)血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)。

結(jié) 果

1 肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 使用NRS-2002對(duì)174例肝硬化患者于入院48h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中A組患者56例(男/女,32/24)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者31例( 55.4%)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者25例(44.6%)；B組患者84例(男/女,40/44)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者72例，(85.7%)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者12例(14.3%)；C組患者34例(男/女,16/18)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者30例(88.2%)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者4例(11.8%),見表1。

表1 肝硬化患者NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況[例(%)]

2 肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

2.1 SGA評(píng)估：使用SGA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)三組肝硬化病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。其中A組病人營(yíng)養(yǎng)良好者23例(41.1%)，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者33例(58.9%)；B組營(yíng)養(yǎng)良好者15例(17.9%)，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者69例(82.1%); C組營(yíng)養(yǎng)良好者2例(5.9%)，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者32例(94.1%),見表2。

表2 肝硬化患者SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[例(%)]

2.2 肝硬化患者人體測(cè)量學(xué)及各生化檢查結(jié)果的比較:三組病人人體測(cè)量(BMI、TSF、AMC)及各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)( ALB、Hb)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0．01)，見表3。

表3 肝硬化病人人體測(cè)量學(xué)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

3 失代償期肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)的差異 分別于人院時(shí)及出院時(shí)對(duì)失代償期肝硬化患者進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)評(píng)分，結(jié)果均顯示無論是入院還是出院時(shí)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的比例均明顯高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 肝硬化病人肝功Child-Pugh分級(jí)情況[例(%)]

4 肝硬化患者住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率的比較 經(jīng)NRS-2002評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，兩者之間平均住院天數(shù)分別為(14.28±11.16)d和(7.80±4.36)d。住院期間肝性腦病、消化道出血、感染、腹水并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 肝硬化病人住院時(shí)間(天)及并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

討 論

肝硬化是一類慢性、進(jìn)展性疾病，其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約為80%～100%。因此，近年來肝硬化患者，尤其失代償期肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良問題受到了臨床工作者越來越多的重視。肝硬化患者最常見的營(yíng)養(yǎng)不良是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(Protein-energy malnutrition，PEM)[4]。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率隨著肝功Child-Pugh分級(jí)的增加亦隨之增加。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，營(yíng)養(yǎng)不良不但可以增加患者腹水及食道胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，并且可以加重肝功能的損害，增加肝硬化患者手術(shù)的并發(fā)癥和病死率，降低其存活率。因此，對(duì)肝硬化患者進(jìn)行準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) ，早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療具有非常重要的臨床意義。

肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)主要包括人體組成分析、直接人體測(cè)量法、主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、生化指標(biāo)檢測(cè)、免疫學(xué)指標(biāo)等幾種方法。人體組成成分分析不受腹水、水腫及肝功能的影響，能較準(zhǔn)確的對(duì)患者基礎(chǔ)能量消耗及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能比例作出準(zhǔn)確的判斷，但因其昂貴目前推廣存在一定困難。NRS -2002被《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查》中明確規(guī)定，可以作為住院患者臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。但由于肝硬化患者往往合并腹水、水腫等原因，故單一的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法往往不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7]，因此，目前對(duì)肝硬化病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估主要采用綜合評(píng)價(jià)方法。SGA實(shí)用性強(qiáng)，包括病史詢問及體征兩部分,為歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)共同推薦作為肝硬化患者的主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具,并被 ESPEN指南推薦作為床頭工具[8]。但因?yàn)镾GA評(píng)分中各項(xiàng)指標(biāo)均為非量化資料，不能完全代替其他有效的量化性營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。因此，需要與BMI、血清ALB等營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)結(jié)合才能準(zhǔn)確地反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

BMI能較好地反映蛋白質(zhì)一熱量營(yíng)養(yǎng)情況，是檢測(cè)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的可靠參數(shù)，但因?yàn)槭Т鷥斊诟斡不∪舜蠖嗪喜⑺[、水鈉潴留和腹水，因此，臨床測(cè)得的BMI較實(shí)際偏高。TSF、AMC因其不受腹水和下肢水腫的影響，適合用于所有肝硬化病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。TSF主要用于評(píng)價(jià)肝硬化患者的脂肪貯備，AMC主要用于評(píng)價(jià)肝硬化患者的骨骼肌與體細(xì)胞群體中蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)情況，兩者結(jié)合能較好地反映體內(nèi)皮下脂肪和蛋白質(zhì)儲(chǔ)存和消耗程度[9]，且其與肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。血清蛋白濃度是反映肝硬化嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，同時(shí)也是反映肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要參數(shù)，最常用的測(cè)定指標(biāo)包括：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、維生素A結(jié)合蛋白及血清白蛋白。肝硬化患者往往由于合并腹水、肝性腦病、腸道感染、消化道癥狀等致蛋白質(zhì)攝人不足、吸收減少，從而導(dǎo)致血清蛋白水平降低。因此，肝硬化時(shí)ALB往往降低，其主要與肝細(xì)胞損害、肝功能受損或蛋白質(zhì)缺乏有關(guān)。

本研究根據(jù)Child-Pugh評(píng)分將174例肝硬化病人分成A、B、C三組，各組間分別進(jìn)行NRS-2002、SGA評(píng)分。使用NRS-2002評(píng)分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占76．4%，其中A、B、C三組中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例分別為55.4%、85.7%、92.8%。NRS-2002的檢測(cè)可用于發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，能動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，并預(yù)測(cè)疾病并發(fā)癥和死亡，但局限性主要表現(xiàn)在容易出現(xiàn)假陽(yáng)性及低特異性，因此，對(duì)住院患者，往往建議結(jié)合SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)及臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)。SGA操作簡(jiǎn)單，但往往會(huì)低估患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度，因此，在臨床工作中，往往建議結(jié)合NRS-2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,以提高判斷的準(zhǔn)確性，綜合判斷其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究中對(duì)所有失代償期肝硬化患者進(jìn)行SGA評(píng)估，其結(jié)果如下：A組病人營(yíng)養(yǎng)良好者23例(41.1%)，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者33例(58.9%)；B組營(yíng)養(yǎng)良好者15例(17.9%)，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者69例(82.1%); C組營(yíng)養(yǎng)良好者2例(5.9%)，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者32例(94.1%)。這與相關(guān)報(bào)道一致。

肝硬化腹水是晚期肝硬化患者較為常見的并發(fā)癥，一旦腹水形成，患者的有效循環(huán)血量尤其腎循環(huán)血量明顯降低，促進(jìn)醛固酮和抗利尿激素分泌，加重腹水的產(chǎn)生[11]。肝硬化患者由于一方面多合并腹水、水腫，故體重、BMI、TSF、AMC常常不能反映出患者真實(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另一方面，BMI、TSF、AMC這些指標(biāo)多在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生數(shù)月余后才出現(xiàn)變化，故敏感性低，單純用于對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的評(píng)價(jià)意義不大。本研究中，我們使用BMI、TSF、AMC，結(jié)合血紅蛋白、血清白蛋白用于失代償期肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),其研究結(jié)果顯示三組患者中BMI、TSF、AMC、Hb和ALB比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。失代償期肝硬化患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，而且通過對(duì)患者入院及出院時(shí)分別進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，均顯示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和肝硬化的肝功分級(jí)明確相關(guān)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的比例均明顯高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。所有住院患者中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的平均住院時(shí)間及常見并發(fā)癥如肝性腦病、消化道出血、感染、腹水并發(fā)癥的發(fā)生率均高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

綜上可見，失代償期肝硬化患者具有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，因此對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)篩查非常重要，應(yīng)該注重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，且應(yīng)結(jié)合多種方法進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，仔細(xì)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，盡早干預(yù)。但由于本研究為單中心研究，還需大量數(shù)據(jù)的進(jìn)一步補(bǔ)充，其次，由于研究對(duì)象納入了不同病因的肝硬化患者，病因?qū)颊郀I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生是否有影響，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者住院期間消化道出血、腹水、肝性腦病、感染等并發(fā)癥發(fā)生率的影響及遠(yuǎn)期生存率及生存期的影響等等問題都需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究和探討。