馮帥

【摘要】國家為了更好地解決我國民眾關(guān)心的醫(yī)療問題和促進(jìn)保險業(yè)的發(fā)展，頒布了“新國十條”。這為商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來千載難逢的機遇。且現(xiàn)今互聯(lián)網(wǎng)時代的快速發(fā)展，使得民眾、醫(yī)院、保險公司資源的流動共享，開展醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作成為發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 商業(yè)健康保險 合作

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也飛速地發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，其醫(yī)療費用水平也隨之增加，相當(dāng)一部分社會弱勢群體因無法承受重大疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，時常發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象?！翱床‰y，看病貴”等問題成為民生問題之一。為此國家采取各種政策方法緩解人們看病貴、看病難的問題。目前，我國的基本醫(yī)療保障主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成。它們主要是依靠國家財政支持，但因為目前我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不是很高，只能給人們提供最基本的醫(yī)療保障需求。因其保障層次低，單靠基本醫(yī)療保障不能有效解決人們“看病貴”的問題。同時，老齡人口數(shù)量也逐漸增多，其健康問題與醫(yī)療費用也越來越受關(guān)注。作為基本醫(yī)療保險的重要補充，商業(yè)健康保險在為人們提供健康保障方面起著重要的作用。

一、醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的概念辨析

社會醫(yī)療保險是國家根據(jù)法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時的基本醫(yī)療保障而建立的社會保險制度。我國的社會醫(yī)療保險是由基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險三個部分構(gòu)成的。

社會醫(yī)療保險是國家通過立法的方式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。當(dāng)勞動者患病時，社會保險機構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費用給予適當(dāng)補貼或報銷，減輕保障范圍內(nèi)勞動者的經(jīng)濟(jì)壓力。社會醫(yī)療保險屬于社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經(jīng)濟(jì)、法律手段強制實行以及進(jìn)行組織管理。

社會醫(yī)療保險是國家為使公民在年老、患病、工傷、生育等喪失勞動能力的情況下能夠獲得補償和幫助所建立的保障制度。它是強制投保的，保費由個人、企業(yè)、政府三方面按照適當(dāng)?shù)谋壤餐?fù)擔(dān)。是為了保證勞動者的基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定而制定的制度。而商業(yè)健康保險的主要形式是保險公司根據(jù)合同約定，當(dāng)被保險人疾病、傷殘、死亡或達(dá)到約定年齡、期限時承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。是由投保人自愿投保，個人向保險公司支付保險費的一種保險。

社會醫(yī)療保險具有覆蓋范圍廣、對投保人群不設(shè)限制，保費相對便宜，賠付門檻較低等優(yōu)點。但也存在一些不足之處。首先，社會醫(yī)療保險保障水平屬于基礎(chǔ)保障層次，其標(biāo)準(zhǔn)是保障被保險人可以基本生活。這對于追求高質(zhì)量生活的人群來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。其次，社會醫(yī)療保險種類單一，功能有限，它以“社會公平”為目標(biāo)，無法滿足社會各階層人民的不同需求。而商業(yè)健康保險通過設(shè)計不同的費率、研發(fā)不同的產(chǎn)品，給客戶提供了更多樣的選擇，更好地貼合了各階層的人群的不同需求?？傊?，社會醫(yī)療保險重在保障，商業(yè)健康保險重在賠償，兩者既各行其道，又相輔相成。

二、商業(yè)健康保險對醫(yī)療保險的作用分析

商業(yè)健康保險作為人們可選擇的一種對于疾病和意外事故所造成損失進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補償?shù)谋ｋU，它的作用有以下幾點：

（一）對醫(yī)療費用的補償

對于大多數(shù)人來說，疾病是在所難免的，意外更是料想不到的，有很多疾病和意外，甚至可能會導(dǎo)致一個家庭的傾家蕩產(chǎn)。商業(yè)健康保險則可以在經(jīng)濟(jì)損失方面提供一定的補償，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力，確保尤其是貧困人家至少有錢可治。

（二）對企業(yè)員工的激勵手段

對于雇主來說，商業(yè)健康保險是其激勵員工，吸納優(yōu)秀人才的有力手段，它可以作為企業(yè)員工福利體系的一部分，幫助企業(yè)激勵員工，減少人才流失，提升員工對企業(yè)的歸屬感和認(rèn)同感，從而有利于提高企業(yè)的工作效率，進(jìn)而有益于企業(yè)的發(fā)展。

（三）作為社會醫(yī)療保險的補充

我國人口眾多，但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有地域差距和城鄉(xiāng)差距，因此社會醫(yī)療保險保障人民基本生活方面，對于較為貧窮的人家作用頗大，社會醫(yī)療保險的資金籌集大部分是靠政府的補貼維持的，我國財政收入水平很受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，再加上我國尚處于一個還未完全成熟的發(fā)展中國家的階段，很多項目都需要大量的資金去扶持，因而分配到社會醫(yī)療保險的補貼資金相比發(fā)達(dá)國家，自然是少了許多，而且我國人口眾多，人均補貼資金就更少了，因此我國的社會醫(yī)療保險所提供的保障是低水平的。另外，由于社會醫(yī)療保險的目的是提供基本保障，它的種類和功能是比較單一和基本的，它只會是在大范圍內(nèi)貼合大多數(shù)人的基本需求，卻不會是為不同類型不同需求的人量身定做的。然而人們卻可以通過參加商業(yè)健康保險來達(dá)到進(jìn)一步降低醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)壓力的目的，為自己的生活提供更多的、更貼合自己的具體需求的保障。因此商業(yè)健康保險在彌補社會醫(yī)療保險的不足方面是起到了至關(guān)重要的作用。

三、基于醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險合作模式的發(fā)展對策建議

（一）對政府和相關(guān)部門的建議

（1）政府的扶持和管理力度需加大。在發(fā)展基于醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險合作模式中，政府有著極為重要的作用，當(dāng)前我國政府對于商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠是相對比較空白的一塊，鼓勵企業(yè)為雇員購買必要團(tuán)體健康保險固然需要法律的強制執(zhí)行，更需要增加稅收的優(yōu)惠來減輕企業(yè)的壓力，增加企業(yè)購買團(tuán)體健康保險的積極性，這樣一來也可以防止企業(yè)因為福利壓力而壓縮工作崗位，對就業(yè)率也有一定的改善作用。所以廣東省可以作為一個試點，逐漸增加商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠，鼓勵企業(yè)和個人積極參與到商業(yè)健康保險當(dāng)中。同時由于我國對于商業(yè)健康保險的具體要素并沒有嚴(yán)格、明確的界定范圍，筆者建議對于商業(yè)健康保險的保障人群、保障范圍、保障內(nèi)容等等的法律界定應(yīng)該有一個更為明確、嚴(yán)格的參考文件以供相關(guān)產(chǎn)品設(shè)計者參考，提供明確的指導(dǎo)路線。

（2）鼓勵醫(yī)療市場數(shù)據(jù)共享。我國的醫(yī)療市場掌握著患者和醫(yī)藥費用的所有數(shù)據(jù)，健康保險的費率厘定需要對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的研究才可以進(jìn)行恰當(dāng)?shù)馁M率厘定，控制承保風(fēng)險，降低賠付率，增加商業(yè)健康保險的盈利性。但是一直以來我國的醫(yī)療市場的醫(yī)療數(shù)據(jù)并沒有完全跟保險公司共享。要發(fā)展醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作，需要政府需要采取更加有效的措施鼓勵醫(yī)療市場對醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的披露，以供保險公司厘定適合的費率。

（3）建立與醫(yī)院機構(gòu)的合作。在醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險合作發(fā)展中，因為被保險人、保險公司與醫(yī)院機構(gòu)等之間的信息不對稱，往往存在騙保、虛增醫(yī)療費用等風(fēng)險存在，嚴(yán)重地制約了廣東省，乃至全國其他省市的商業(yè)健康保險的健康發(fā)展。因此，作為保險公司可以積極地與醫(yī)院機構(gòu)溝通，建立起與醫(yī)院機構(gòu)的合作。

其一是保險公司能夠通過入股的方式，參與到醫(yī)院的整體經(jīng)營當(dāng)中來，實現(xiàn)對于風(fēng)險的共同承擔(dān)以及收入利益的共享。不過大部分的醫(yī)院都自有自己的一套經(jīng)營模式，入股醫(yī)院機構(gòu)的方式僅僅適用于小型醫(yī)院機構(gòu)。

其次是通過與醫(yī)院機構(gòu)簽訂協(xié)議，按照人頭付費或病種付費，保險公司按照比例約定支付費用，超額風(fēng)險由醫(yī)院承擔(dān)，但若有盈余也屬于醫(yī)院，這樣能夠有效地抑制醫(yī)院在治療費用上的濫用，控制賠付費用的支出。

（4）鼓勵培養(yǎng)專業(yè)人才，鼓勵專業(yè)化經(jīng)營。商業(yè)健康保險業(yè)的專業(yè)人才匱乏是推行醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險合作模式發(fā)展中的最大阻撓，所以為了更好更快地走向?qū)I(yè)化經(jīng)營道路，政府需要鼓勵和支持商業(yè)健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，具體可以在高校開啟相關(guān)課程，或者模仿銀行的崗前培訓(xùn)，要求經(jīng)營者必須對招聘員工進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)方可上崗。此外，由于百姓對于保險產(chǎn)品的了解程度較低，所以保險產(chǎn)品的銷售工作應(yīng)該是嚴(yán)肅、細(xì)致的，銷售人員應(yīng)該具備相當(dāng)豐富專業(yè)的保險知識和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)道德操守，對此，提高保險從業(yè)資格考試的考試資格和要求也是一個有力的手段。人才是一個行業(yè)的核心，只有相關(guān)的專業(yè)人才專業(yè)素質(zhì)和能力得到提升才能用他們的能力帶動一個行業(yè)的發(fā)展。

（二）對保險公司的建議

（1）堅持對市場需求的挖掘。創(chuàng)新是商業(yè)健康保險持續(xù)發(fā)展的根本。只有不斷地創(chuàng)新，才能研發(fā)出滿足不同階層人群需求，受消費者青睞的健康保險產(chǎn)品，而創(chuàng)新的源頭來自于對市場需求的挖掘，保險公司應(yīng)該保持對市場的敏感性，隨時和定期調(diào)查挖掘人們對健康保險的需求，針對人們的需求研發(fā)新產(chǎn)品，爭取為公司創(chuàng)造更多的效益。

（2）以客戶為根本，深化售后服務(wù)。因為銷售的產(chǎn)品與人的健康有關(guān)，在健康保險市場激烈的競爭中，保險產(chǎn)品的銷售是綁定保險公司的服務(wù)出售的，所以僅僅止步于售出產(chǎn)品明顯不利于保險公司樹立公司形象，因此保險公司需要深化售后的服務(wù)，讓客戶感受到來自保險公司對他們的健康的關(guān)心以及對他們健康的幫助，這對于降低商業(yè)健康保險的賠付率也有很大的好處。

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