結(jié)直腸癌是中國(guó)常見的惡性腫瘤之一，隨著人民生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，其中新發(fā)病例37.6萬(wàn)例，死亡19.1萬(wàn)例［1］。結(jié)直腸癌的預(yù)后與早診早治密切相關(guān)，多數(shù)早期結(jié)直腸癌可以治愈，5年生存率高達(dá)90%，而晚期則不足10%，但是多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期［2-3］。因此早期結(jié)直腸癌的診斷和治療尤為重要。早期結(jié)直腸癌是指浸潤(rùn)深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤浸潤(rùn)局限于黏膜層者稱為黏膜內(nèi)癌（M期癌），浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層者稱為黏膜下癌（SM期癌）。早期結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際尚不統(tǒng)一，日本學(xué)者［4］認(rèn)為當(dāng)細(xì)胞或結(jié)構(gòu)的異型性達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即可稱為癌，早期結(jié)直腸癌局限于黏膜層及黏膜下層；而歐美標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為病變浸潤(rùn)突破黏膜層至黏膜下層，有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)才稱為癌。本研究均遵照“日本標(biāo)準(zhǔn)”，2014年1月至2017年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院共檢出早期結(jié)直腸癌308例，納入研究191例（201例≤2 cm早期結(jié)直腸癌病變），旨在分析≤2 cm早期結(jié)直腸癌臨床內(nèi)鏡病理特征，以期協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師把握腸鏡觀察的重點(diǎn)，指導(dǎo)內(nèi)鏡醫(yī)師診斷早期結(jié)直腸癌，提高早期結(jié)直腸癌的檢出率，協(xié)助選擇治療方法。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 2014年1月至2017年12月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院共完成22 067例腸鏡檢查，本研究納入≤2 cm的早期結(jié)直腸癌患者191例（201例早期結(jié)直腸癌病變），其中有多原發(fā)病變9例［8例為2處病變，病變大小均為1～2 cm，其中6例患者2處病變均位于左半結(jié)腸，另外2例患者2處病變分別位于左半結(jié)腸、右半結(jié)腸，均為黏膜內(nèi)癌（M期癌）；1例患者存在3處病變，2處病變?yōu)轲つ?nèi)癌（M期癌），最大徑分別為0.9 cm與1.5 cm，分別位于左半結(jié)腸、右半結(jié)腸，1處病變?yōu)轲つは陆?rùn)癌（SM期癌），最大徑為1.8 cm，位于左半結(jié)腸，浸潤(rùn)深度為760 μm，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）術(shù)后底切緣及側(cè)切緣均未見腫瘤細(xì)胞］。男性123例（64.40%），女性68例（35.60%），平均年齡為（65.16±11.55）歲，早期結(jié)直腸癌病變平均最大徑為1.22 cm±0.50 cm，其中＜1 cm病變67例，1～2 cm病變134例；Ip型病變65例，Isp型病變51例，Is型病變37例，Ⅱa型病變25例，LST型病變15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變，并行內(nèi)鏡下治療［EMR或內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）］，病理明確診斷早期結(jié)直腸癌的全部患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)病變未行內(nèi)鏡下治療、病理資料不全、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病、腸結(jié)核。

1.1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見所示［5］，具備以下3項(xiàng)之一者即為高危性（進(jìn)展性）腺瘤：1）息肉或病變直徑≥1.0 cm；2）絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)＞25.00%；3）伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者。按照病變大小分組法，以年齡、性別、病變部位、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病理特征等為變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查及治療，應(yīng)用Olympus CV-260SL電子結(jié)腸鏡（購(gòu)自日本Olympus公司）。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，內(nèi)鏡下觀察病變的數(shù)目、部位、大小、形狀、隆起高度、基底寬度、基底有無棘皮樣改變、表面有無充血糜爛，并根據(jù)患者病變具體情況實(shí)行包括活檢鉗除、EMR、ESD等病變處理方法，盡可能完整去除病變。術(shù)后由病理醫(yī)師進(jìn)行病變的病理診斷，并完善免疫組織化學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s描述，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率描述。χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)用于雙向無序R×C列表組間比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

191例入組患者共切除201例早期結(jié)直腸癌病變，其中＜1 cm病變67例，病變平均大小為（0.70±0.16）cm，男性39例，女性23例，男女比例為1.81:1，平均年齡（65.41±12.28）歲，病變位于左半結(jié)腸者43例（64.18%），右半結(jié)腸者24例（35.82%）。1～2 cm病變134例，病變平均大小為（1.48±0.41）cm，男性84例（65.12%），女性45例（34.88%），平均年齡（65.03±11.21）歲，病變位于左半結(jié)腸者98例（73.13%），右半結(jié)腸者36例（26.87%）。結(jié)果提示早期結(jié)直腸癌男性發(fā)病率高于女性，較多分布在左半結(jié)腸，兩者在發(fā)病年齡、性別、病變部位分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，圖1，P＞0.05）。

表1 兩組病變一般情況的比較

圖1 病變部位分布情況

2.2 內(nèi)鏡特征分析

本研究＜1 cm的早期結(jié)直腸癌共67例：Ip型病變17例（25.37%），Isp型病變17例（25.37%），Is型病變13例（19.41%），Ⅱa型病變20例（29.85%）。1～2 cm早期結(jié)直腸癌病變共134例：Ip型病變52例（38.81%），Isp型病變36例（26.87%），Is型病變24例（17.91%），Ⅱa型病變7例（5.11%），LST病變15例（11.30%）。其中＜1 cm的早期結(jié)直腸癌以Ⅱa、Ip、Isp型病變?yōu)橹鳎裥筒∽児?7例（70.15%），Ⅱ型病變20例（29.85%），以Ⅰ型病變多見。1～2 cm早期結(jié)直腸癌以Ip、Isp型病變?yōu)橹?，Ⅰ型病?12例（83.59%），Ip型病變較＜1cm病變更多見（P＜0.01），Ⅱ型病變7例（5.11%），與＜1 cm病變相比少見（P=0.037），LST病變15例（11.30%）；Ⅰ型病變多見，Ⅱ型病變較少見（表2，圖2）。

本研究分析總結(jié)了早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：有病變分葉狀、基底棘皮征、表面有充血糜爛、病變飽滿、病變頂端凹陷等（圖3）。其中＜1 cm早期結(jié)直腸癌分別為分葉狀病變28例（41.79%），基底棘皮征24例（35.82%），表面充血糜爛35例（52.24%），病變飽滿17例（25.37%），病變表面凹陷11例（16.42%）（表3、圖4）。1～2 cm早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡為，分葉狀病變92例（68.66%），與＜1 cm病變相比，1～2 cm病變中分葉狀病變更多（P=0.015），基底棘皮征52例（38.81%），表面充血糜爛69例（51.49%），病變飽滿32例（23.8%），表面凹陷14例（10.45%）（表3，圖4）。

表2 兩組病變內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)的比較

圖2 病變形態(tài)學(xué)分類

本研究入組67例＜1 cm早期結(jié)直腸癌，其中1例病變最大徑為0.6 cm，Ⅱa型病變，行EMR術(shù)，術(shù)后病理提示為管狀腺瘤Ⅲ級(jí)，局灶高中分化腺癌，浸潤(rùn)至黏膜下600 μm，基底切緣干凈，未見腫瘤細(xì)胞。該例病變常規(guī)內(nèi)鏡可見邊界清楚的淺凹陷，但放大內(nèi)鏡觀察病變凹陷處，腺管結(jié)構(gòu)、微血管存在輕度不規(guī)則，內(nèi)鏡下診斷考慮黏膜內(nèi)癌，故未取活檢，且考慮該病變較小，內(nèi)鏡下完整切除可能性大，故行EMR治療。本研究提示除了高危腺瘤，如果內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變存在有分葉狀病變、病變基底棘皮征、表面充血糜爛粗糙、病變飽滿、病變表面凹陷等特征，不論病變大小，均有可能提示早期結(jié)直腸癌，需進(jìn)一步詳細(xì)觀察病變，有條件需進(jìn)行染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查進(jìn)一步協(xié)助診斷病變性質(zhì)。若放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查均提示黏膜內(nèi)癌或黏膜下淺層浸潤(rùn)癌（黏膜下浸潤(rùn)深度≤1 000 μm），征得患者及家屬同意后，行EMR/ESD治療；但是內(nèi)鏡下存在深凹陷、病變僵硬、黏膜糾集、黏膜凹凸不平等特點(diǎn)，放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡提示黏膜下深層浸潤(rùn)癌（黏膜下浸潤(rùn)深度＞1 000 μm）時(shí)，應(yīng)首先取活檢明確病理，并完善增強(qiáng)CT等檢查，與外科共同探討后決定診療方案。

2.3 病理特征

本研究＜1 cm早期結(jié)直腸癌M期癌66例（98.50%），僅有1例為SM期癌（1.50%），浸潤(rùn)至黏膜下600 μm，EMR術(shù)切緣干凈。1～2 cm早期結(jié)直腸癌M期癌128例（95.52%），6例為SM期癌（4.48%），其中2例ESD術(shù)后病理提示黏膜下浸潤(rùn)深度＞1 000 μm，內(nèi)鏡下可見病變飽滿、接觸易出血，表面凹凸不平，1例術(shù)后病理提示為中低分化腺癌，放大內(nèi)鏡觀察提示表面微結(jié)構(gòu)不規(guī)則，血管增粗、紊亂，以上3例均術(shù)后追加外科手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)＜1 cm的早期結(jié)直腸癌，癌變局限于黏膜層為主，黏膜下浸潤(rùn)較少見，隨著病變?cè)龃螅?～2 cm的早期結(jié)直腸癌，黏膜下浸潤(rùn)癌逐漸增加（表4）。

圖3 內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)（×25）

表3 兩組病變內(nèi)鏡下特征的比較

圖4 病變內(nèi)鏡特點(diǎn)

表4 兩組病變術(shù)后病理情況的比較

3 討論

早期結(jié)直腸癌是指無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)深度局限于黏膜層及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤。2014年中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見［6］、2017年歐洲胃腸道內(nèi)鏡協(xié)會(huì)結(jié)直腸息肉切除術(shù)指南［7］以及Xu等［8］對(duì)結(jié)直腸表淺腫瘤治療的研究提出：結(jié)直腸腺瘤、黏膜內(nèi)癌（無淋巴結(jié)以及血管轉(zhuǎn)移）是早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證，向黏膜下層輕度浸潤(rùn)的SM1期癌為內(nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證；因腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下淺層者淋巴管轉(zhuǎn)移的比例僅為3.3%，因此可以作為內(nèi)鏡治療的相對(duì)適應(yīng)證，但是需要對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的病理評(píng)估，判斷有無淋巴管和脈管的浸潤(rùn)，根據(jù)具體情況判斷是否需要追加外科手術(shù)。因此術(shù)前運(yùn)用內(nèi)鏡、放大染色內(nèi)鏡和放大窄帶成像內(nèi)鏡（narrow band imaging，NBI）技術(shù)判斷病變大體形態(tài)、腺管類型（pit pattern，PP）以及微血管類型（capilarry pattern，CP），鑒別結(jié)直腸腫瘤性病變和非腫瘤性病變以及評(píng)估腫瘤性病變的分化程度、浸潤(rùn)深度至關(guān)重要，術(shù)前診斷和評(píng)估對(duì)選擇治療方法以及患者預(yù)后意義重大。

目前內(nèi)鏡判斷結(jié)直腸腫瘤性病變、評(píng)估癌變風(fēng)險(xiǎn)有NICE分型、工藤分型、CP分型、J-NET分型等技術(shù)和方法。但是上述技術(shù)需要借助染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等技術(shù)，因目前Olympus CV-290電子內(nèi)窺鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等未普及應(yīng)用，且不同內(nèi)鏡醫(yī)師判斷評(píng)估病變可能存在差異［9］，熟練應(yīng)用工藤分型、JNET分型、CP分型等方法判斷病變需要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，因此總結(jié)分析早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡的特點(diǎn)意義重大。

本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)≤2 cm早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)、內(nèi)鏡、NBI觀察等存在一定特點(diǎn)。≤2 cm早期結(jié)直腸癌以Ⅰ型病變較多，較多分布在左半結(jié)腸，其中＜1 cm的早期結(jié)直腸癌以Ⅱa、Ip、Isp型病變?yōu)橹鳎?～2 cm早期結(jié)直腸癌以Ip、Isp型病變?yōu)橹?，Ip型病變?cè)?～2 cm早期結(jié)直腸癌病變中更多見（P＜0.01），Ⅱa型病變?cè)冢? cm早期結(jié)直腸癌更多見（P=0.037），李娜等［10-11］早期結(jié)直腸癌中71.8%為隆起性病變，28.2%為平坦型病變。日本結(jié)直腸癌研究學(xué)會(huì)（JSCCR）在其2014年的指南中列出內(nèi)鏡下黏膜下浸潤(rùn)癌的診斷指標(biāo)有：表面飽滿感、局部糜爛或潰瘍、皺襞集中、腸壁僵硬變形［12］，本研究參照國(guó)內(nèi)外報(bào)道的研究［13-15］與早期結(jié)直腸癌有關(guān)的內(nèi)鏡下特點(diǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，上述觀察指標(biāo)在早期結(jié)直腸癌中均有不同比例的體現(xiàn)。其中病變分葉、表面充血糜爛是早期癌最常見特征（＜1 cm病變分葉狀41.79%，充血糜爛52.24%，1～2 cm病變分葉狀68.66%，充血糜爛51.49%），另外基底棘皮征（＜1 cm病變35.82%，1～2 cm病變38.81%）、飽滿感（＜1 cm病變25.37%，1～2 cm病變23.88%）、表面凹陷（＜1 cm病變16.42%，1～2 cm病變10.45%）也是重要的特征體現(xiàn)。本研究提示早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下觀察多數(shù)病變呈分葉狀、基底有棘皮征、表面充血糜爛、病變飽滿、表面存在凹陷等特征，李娜等［10］報(bào)道表面邊界清晰的凹陷、基底白斑及有蒂息肉蒂部膨大是早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下常見的形態(tài)特點(diǎn)。對(duì)于初次內(nèi)鏡篩查、無放大染色內(nèi)鏡技術(shù)、CV-290電子內(nèi)窺鏡未普及等情況，內(nèi)鏡下觀察到上述特征應(yīng)警惕癌變可能，需進(jìn)一步行放大內(nèi)鏡、放大NBI內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查進(jìn)一步評(píng)估腫瘤性質(zhì)、腫瘤浸潤(rùn)深度等。而本研究共納入201例早期結(jié)直腸癌病變，其中67例均＜1 cm，其中1例為黏膜下浸潤(rùn)癌，＜1 cm結(jié)直腸病變亦有癌變可能，134例病變大小為1～2 cm，其中6例為黏膜下浸潤(rùn)癌，李娜等［10］報(bào)道黏膜下浸潤(rùn)癌的直徑均≥1 cm，基本與本研究相似，但本研究存在1例＜1 cm的黏膜下浸潤(rùn)癌，該病變表面存在邊界清楚的輕度凹陷、基底棘皮征，放大內(nèi)鏡觀察提示J-NET分型血管、表面結(jié)構(gòu)輕度不規(guī)則、不均勻。另外本研究發(fā)現(xiàn)，早期結(jié)直腸癌的發(fā)病部位以左半結(jié)腸為主，男性多于女性，男女比例為1.81:1，這些流行病學(xué)特征均與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符［10，13］。

綜上所述，＜2 cm早期結(jié)直腸癌主要分布在左半結(jié)腸，男性多見，最常見的形態(tài)學(xué)分型為Ip、Isp型，內(nèi)鏡下常見的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為：分葉狀、基底棘皮征、表面充血糜爛、病變飽滿、表面凹陷等。提高對(duì)早期結(jié)直腸癌特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)直腸癌、降低死亡率的關(guān)鍵。