患者男性，68歲。2014年12月因乏力、氣短就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“貧血”未治療。2015年4月上述癥狀加重就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，入院體格檢查中度貧血貌，結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及病理雜音，肝脾肋下未觸及，四肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞7.9×109/L，紅細(xì)胞2.37×1012/L，血紅蛋白75 g/L，外周血細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)顯示：骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，中幼紅細(xì)胞為18.4%，晚幼紅細(xì)胞為28%，部分早幼紅以下階段可見巨幼改變，可見雙核及多核中幼紅，成熟紅細(xì)胞大小不等，環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞增多，占21%。診斷為RARS型骨髓增生異常綜合征（type RARS myelodysplastic syndrome，MDS-RARS）。骨髓細(xì)胞化學(xué)檢查顯示：鐵染血（Fe）鐵粒幼紅細(xì)胞陽性率為100%（環(huán)鐵57%）。骨髓活檢顯示：H&E及PAS染色示少量骨髓伴出血，骨髓增生較活躍（60%），粒紅比例增大，粒系各階段細(xì)胞可見，幼稚階段細(xì)胞略增多，以中幼及以下階段細(xì)胞為主，紅系各階段細(xì)胞可見，以中晚幼紅細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞不少，分葉核為主，可見胞體小、分葉少的巨核細(xì)胞（圖1）。網(wǎng)狀纖維染色（MF-0級）。染色體核型分析顯示：46，XY，t（9；22）（q34；q11）［6］/46，XY［14］（圖2）。FISH檢測顯示：5q-、7q-、CEP8、20q-、CEPX/CEPY均為陰性。基因檢測顯示：目的基因BCR-ABL190/ABL內(nèi)參基因?yàn)?6.67%；目的基因BCRABL210和BCR-ABL230均為0；免疫分型顯示：未見明顯異常免疫表型的細(xì)胞。血沉2.00 mmHg，維生素B12為1 633 pg/mL，葉酸4.18ng/mL，鐵蛋白1276ng/mL，血漿D-二聚體0.02μg/mL，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8‰，β2-微球蛋白2.6 mg/L，尿便常規(guī)大致正常，心電圖大致正常。直接膽紅素為11.5 μmol/L，間接膽紅素41.9 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶34.9 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45.9 U/L。肺CT顯示：雙肺輕度間質(zhì)改變。肝膽脾超聲顯示：脾肋間厚約為3.9 cm，肝右葉強(qiáng)回聲，考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化膽囊結(jié)石，膽囊體積增大。心臟超聲顯示：主動脈瓣退行性變，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常。該例患者診斷為MDS-RARS伴有ph染色體陽性。300 mg維生素B6靜點(diǎn)對癥治療，重組人促紅素10 000單位隔日皮下注射，患者拒絕服用伊馬替尼治療，血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常后出院。該例患者自確診后，經(jīng)抗貧血等支持治療后，評效為緩解狀態(tài)，但1年后轉(zhuǎn)變?yōu)镸5型白血病后死亡。

圖1 骨髓細(xì)胞彩色圖像分析（×400）

圖2 染色體核型分析結(jié)果，紅色箭頭指示t（9；22）異常染色體

小結(jié)RARS型是骨髓增生異常綜合癥中較為少見的一種分型，表現(xiàn)為貧血，骨髓環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%，僅紅系病態(tài)造血，骨髓原始細(xì)胞＜5%為特征。

ph染色體是慢性粒細(xì)胞性白血?。╟hronic myelogenous leukemia，CML）血中首先發(fā)現(xiàn)的一個(gè)＜G組的染色體，bcr/abl融合基因編碼酪氨酸激酶并使其活性增強(qiáng)。ph染色體在95%以上的CML中出現(xiàn)，近20%的急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）患者也可見ph染色體。在急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）中發(fā)生率為0.9%～3.0%，偶爾可見于MDS中，僅為1%，且大多出現(xiàn)在RAEB及RAEB-T型中。Berrebi等［1］報(bào)道了首例MDS-RARS伴ph染色體陽性的患者，1995年蔡瑩等［2］發(fā)現(xiàn)1例。

由于該類疾病較為罕見，TKI類藥物對于初治ph陽性MDS且無早期CML趨勢的患者療效未知。ph+RAEB型患者服用伊馬替尼400 mg/d治療，但卻未見有明確的血液學(xué)不良反應(yīng)，2個(gè)月后進(jìn)展為急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）［3］。研究報(bào)道，1例MDS-RN型后轉(zhuǎn)為AML的患者伴有ph染色體改變，服用尼羅替尼或達(dá)沙替尼治療有短期效果，可使ph轉(zhuǎn)陰，但短時(shí)間出現(xiàn)耐藥［4］。鑒于MDS-RARS伴ph染色體陽性患者的中位生存期較長，為45個(gè)月，有研究認(rèn)為可以按照常規(guī)的MDS對癥支持治療，直至轉(zhuǎn)為AML［1，3］。