柯庚申，黃錦榕，楊朝陽，洪敏俐

1.福建中醫(yī)藥大學附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000 2.漳州市人民醫(yī)院，福建 漳州 363000 3.福建中醫(yī)藥大學證研究基地，福建 福州 350108

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重危害人體健康的常見呼吸系統(tǒng)疾病，通過中醫(yī)辨證治療穩(wěn)定期COPD患者具有其獨有的優(yōu)越性[1～3]。前期研究顯示，肺脹2號方具有改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量、運動耐力的作用[4]。本研究通過治療前后證素的變化情況來觀察肺脹2號方對COPD穩(wěn)定期肺腎氣陰兩虛型患者證素的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 本研究采用隨機、單盲、安慰劑對照的方法進行觀察。選取2015年1月—2017年9月在福建中醫(yī)藥大學附屬漳州市中醫(yī)院就診的COPD穩(wěn)定期患者，共70例。將患者按完全隨機數(shù)字表法按1∶1分成2組各35例。2組均脫落2例，最終各完成33例。治療組男31例，女2例；平均年齡(67.91±6.31)歲；平均病程(14.36±6.04)年；吸煙指數(shù)(50.95±36.66)包/年；肺功能：第1秒最大呼氣量(FEV1)(0.98±0.26)L，F(xiàn)EV1占預計值百分比(FEV1%)(39.66±12.26)%，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)(43.80±11.02)%。對照組男30例，女3例；平均年齡(70.48±6.74)歲；平均病程(14.73±7.59)年；吸煙指數(shù)(45.18±31.36)包 /年；肺功能：FEV1(0.92±0.30)L，F(xiàn)EV1%(39.49±12.96)%，F(xiàn)EV1/FVC(48.27±13.25)%。

1.2 診斷標準 (1)西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]。(2)中醫(yī)辨證標準：參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》[6]，辨證屬肺腎氣陰兩虛：①胸悶或喘息、氣短，動則加重；②干咳或少痰、咯痰不爽；③自汗或乏力，動則加重；④易感冒；⑤腰膝酸軟；⑥耳鳴，頭昏或頭暈；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質(zhì)淡紅，或紅，或暗紅，舌苔薄少或花剝；⑩脈沉細，或細弱，或細數(shù)。具備①②中的1項，③④的1項，⑤～⑧中的2項，加舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準 ①年齡＞40歲，男女不限；②符合COPD診斷標準，臨床屬于穩(wěn)定期；③患者經(jīng)過常規(guī)西藥治療至少達到6周以上；④中醫(yī)辨證屬肺腎氣陰兩虛；⑤所有入組患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①近2周發(fā)生過上呼吸道感染者；②近1月全身使用過糖皮質(zhì)激素者；③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；④精神病患者；⑤不愿接受研究措施或其他原因不能合作者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]穩(wěn)定期治療原則，給予常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療，包括支氣管擴張劑、吸入型糖皮質(zhì)激素等。

2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上給予肺脹2號方。肺脹2號方處方由福建中醫(yī)藥大學附屬漳州市中醫(yī)院洪敏俐教授提供，處方：熟地黃、山茱萸、黃精、黃芪、山藥、太子參、麥冬、五味子、菟絲子、陳皮、法半夏、桃仁、當歸等[劑型為片劑，藥品工藝由漳州片仔癀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)提供(批號：201509001，規(guī)格：每片0.5 g，每片含生藥量1.476 g，每瓶84片)]。每次4片，每天3次，口服，療程3月。

2.3 對照組 在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上服用安慰劑。安慰劑由淀粉、糊精等組成，工藝由漳州片仔癀藥業(yè)有限公司提供處方并生產(chǎn)(批號：201509002，規(guī)格：每片0.5 g，每瓶84片)，其劑型、規(guī)格、氣味、包裝與肺脹2號方相同，服用方法和療程同治療組。

2組在觀察期間均不得服用研究藥物之外的包括任何劑型的中藥。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①證素指標將收集的四診資料匯總后錄入福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地提供的證素辨證系統(tǒng)，最后由系統(tǒng)得出相關(guān)的證素及其積分。觀察肺脹2號方對治療前后病位證素、病性證素積分及積分分級情況的影響(各辨證要素的診斷確定，以100分作為通用閾值，各癥狀對各辨證要素貢獻度之和達到或超過100分時，即可診斷為這些辨證要素。辨證要素貢獻度之和＜70分，歸為0級，說明基本無病理變化；70分≤積分＜100分，歸為1級，說明存在輕度病理變化；100分≤積分＜150分，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150分，歸為3級，說明存在嚴重病理變化)。②安全性指標：評價觀察藥物不良反應(yīng)，包括寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐、胃痛、腹脹、腹瀉等；治療前后予監(jiān)測血常規(guī)、心電圖和肝腎功能變化。

3.2 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)運用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料符合正態(tài)分布采用(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

4 研究結(jié)果

4.1 2組治療前后病位證素積分變化情況比較 見表1。2組病位證素頻率＞20%且2組積分均＞100分的病位證素有肺、腎2個病位。2組治療前各病位證素積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，治療組病位肺、腎證素積分均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；對照組病位肺、腎證素積分無明顯變化，前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組病位肺、腎證素積分分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 2組治療前后病位證素積分變化情況比較(±s) 分

表1 2組治療前后病位證素積分變化情況比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別治療組n 肺腎3 3對照組3 3時 間治療前治療后治療前治療后2 3 0.3 3±3 2.0 9 1 8 3.2 1±3 2.0 9①②2 2 7.9 7±4 3.0 3 2 3 5.0 5±3 1.3 1 1 4 2.4 4±4 2.5 9 1 0 0.3 7±4 2.2 4①②1 5 4.4 7±4 2.6 4 1 5 9.2 2±3 6.5 2

4.2 2組治療前后病性證素積分變化情況比較 見表2。2組病性證素頻率＞20%且2組積分均＞100分的病性證素有氣虛、陰虛、陽虛、痰4個病性。治療前，2組各病性證素積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，治療組病性證素積分均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；對照組病性證素積分無明顯變化，前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組病性證素積分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后病性證素積分變化情況比較(±s) 分

表2 2組治療前后病性證素積分變化情況比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別n 痰治療組3 3對照組3 3時 間治療前治療后治療前治療后氣虛2 1 1.4 5±4 6.5 7 1 6 9.6 1±4 5.6 6①②2 1 2.9 1±3 8.2 5 2 1 6.6 6±3 9.4 4陰虛1 8 0.6 9±3 9.4 9 1 3 7.1 7±3 6.9 2①②1 7 5.9 2±3 0.7 8 1 8 1.8 3±3 3.2 0陽虛1 5 2.4 7±4 2.7 7 1 1 9.6 4±3 8.5 2①②1 4 7.0 1±3 2.4 6 1 4 7.2 0±3 6.6 7 1 4 0.7 5±2 6.6 4 1 1 7.3 8±2 3.8 8①②1 4 8.4 5±2 7.0 0 1 5 8.5 8±4 1.3 5

4.3 2組治療前后病位證素病理分級變化情況比較 見表3。治療前，各病位證素治療組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，腎病位2組病理分級為3級的病例數(shù)均較前減少，2級的病例數(shù)均較前增加，治療組1級的病例數(shù)亦增加，2組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肺病位2組治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 2組治療前后病位證素病理分級變化情況比較 例

4.4 2組治療前后病性證素病理分級變化情況比較 見表4。治療前，各病性證素治療組、對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，氣虛病性證素，治療組病理分級為3級的病例數(shù)較前減少，2級病例數(shù)較前增加，但對照組無明顯變化，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，陰虛病性證素，2組病理分級3級的病例數(shù)均較前減少，2級的病例數(shù)均較前增加，治療組1級的病例數(shù)亦增加，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后，痰病性證素，2組病理分級3級的病例數(shù)均較前減少，1級的病例數(shù)均較前增加，治療組0級的病例數(shù)亦有所增加，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后，陽虛病性證素，2組均有3級病例數(shù)減少，2級、1級病例數(shù)增加的趨勢，但治療后2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 2組治療前后病性證素病理分級變化情況比較 例

4.5 2組不良反應(yīng)情況 對照組治療過程中出現(xiàn)1例腹脹癥狀，癥狀輕微，后自行緩解；治療組未見明顯不良反應(yīng)。2組治療后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯變化。

5 討論

COPD是一種慢性遷延不愈的肺部疾患，病程較長，中醫(yī)學認為，其病理變化為本虛標實，穩(wěn)定期以本虛為主。既往的研究及本課題組前期研究顯示，COPD穩(wěn)定期主要病位在肺、腎，病性以氣(陽)虛、氣陰兩虛為主，常兼痰瘀，而形成一個虛實錯雜、表里相兼的復雜病證[7～9]。本研究采用朱文鋒教授的“證素辨證系統(tǒng)”來評價其臨床療效，系統(tǒng)辨證結(jié)果顯示，除了肺、腎、氣虛、陰虛4個病位、病性證素之外，還出現(xiàn)陽虛、痰2個病性證素，考慮疾病后期，孤陰不生，獨陽不長，陰損及陽，陰陽兩虛，而以陰虛為主；病情雖處于穩(wěn)定期，痰瘀危害減輕，正虛顯露，但稽留難除，痰邪仍貫穿疾病始終。雖然如此，但從表2仍可以看出4個病性中，氣虛、陰虛的病理積分明顯高于陽虛、痰的病理積分。因此，其得出的數(shù)據(jù)結(jié)果與臨床四診合參后的證型判定結(jié)果相符，且對于主證型之外的兼雜證亦能得到較好的反映，使結(jié)果更具準確性和科學性。

肺脹2號方是全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床培養(yǎng)人才、漳州市名中醫(yī)洪敏俐教授針對肺腎氣陰兩虛之病機擬定的，方中以熟地黃、山茱萸、黃精填精益髓，滋陰補腎潤肺；黃芪、山藥、太子參加強補益肺脾，補土生金；太子參、麥冬、五味子三藥合用，益氣養(yǎng)陰，補肺益腎；菟絲子補而不峻，微溫不燥，補腎益精；陳皮、法半夏燥濕化痰止咳；桃仁、當歸養(yǎng)血活血化瘀。全方具有補肺滋腎、益氣養(yǎng)陰、納氣平喘之功?？v觀全方，補虛為主，標本兼顧。從表1、表2可以看出，經(jīng)肺脹2號方治療后，除了病位肺、腎及病性氣虛、陰虛之外，包括陽虛、痰的積分等均較治療前明顯下降，考慮本方含有陳皮、法半夏、菟絲子等燥濕化痰、補腎溫陽之品，對病理損害程度較輕的陽虛、痰證素亦可起到改善作用。

表1病位肺、腎的病理積分經(jīng)治療后明顯下降，但從表3可以看出，治療組治療后，病位腎病理分級可由3級降為2級，而病位肺無明顯變化，考慮與該疾病本位在肺，肺部長期遭受六淫邪氣等侵害，病程最久，病理損害最深，見表1，且治療時間較短有關(guān)，因此，難以在短期內(nèi)將其病理損害大幅度降低一個級別。表4提示，治療組治療后，病性氣虛、陰虛、痰病理分級可由3級降為2級，甚至降為1級(陰虛、痰)、0級(痰)，而病性陽虛無明顯變化，表明本方仍以針對肺腎氣陰兩虛之病機為主，而對兼證具有輔助治療作用。從表3、表4可以看出，肺脹2號方治療后，病位、病性的病理分級可由3級降為2級，但繼續(xù)由2級降為1級，甚至降為0級的病例數(shù)較少，考慮與治療時間偏短有關(guān)，后續(xù)可考慮繼續(xù)跟進治療、隨訪觀察。

綜上，肺脹2號方可以改善COPD肺腎氣陰兩虛型患者的病理狀態(tài)。本研究采用“證素辨證系統(tǒng)”作為療效評價方法更具客觀性、科學性，值得進一步推廣。但本研究療程較短，樣本量較少，治療時間較短，有待今后進一步研究以更好評價其治療效果。