張薇，徐浩博

(山西省一0九醫(yī)院，太原市030006）

阿片樣物質(zhì)依賴者戒毒治療后復(fù)吸率高已成為我國禁毒戒毒工作的瓶頸，嚴重地影響著禁毒工作的成效。中國藥物依賴性研究所的調(diào)查顯示，阿片樣物質(zhì)依賴戒毒治療3個月的復(fù)吸率高達98%以上[1]。如何有效降低海洛因依賴患者的復(fù)吸率，提升戒毒療效，是臨床藥物依賴治療不斷探索的課題。鹽酸納曲酮片（簡稱納曲酮）是阿片類受體拮抗劑，可以阻斷阿片類濫用導(dǎo)致的正性強化效應(yīng)，對預(yù)防戒毒后復(fù)吸具有強效作用[2-4]，是目前防止阿片依賴者脫毒后復(fù)吸的有效藥物。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本次研究取得醫(yī)院倫理委員會同意，從2013年1月到2015年1月在我院藥物依賴科住院的1832例符合阿片樣物質(zhì)依賴綜合征診斷標準的患者，篩選其中56例，并嚴格保護研究對象個人隱私，征得患者同意后選入本次研究對象。入選標準：符合ICD-10阿片樣物質(zhì)依賴綜合征診斷標準[5]。

1.2 家庭背景

全部56例患者中45例均有完善的家庭支持系統(tǒng)，親屬對患者關(guān)心且具有一定約束力，患者戒毒意愿較強，愿意配合治療，具備支付后期服藥費用的經(jīng)濟能力。

1.3.1 治療藥物及方法

治療藥物為：納曲酮片、美沙酮口服液、丁丙諾啡舌下含片、?？灯⑵者騺銎?、舍曲林等。

1.3.2 治療方法

（1）治療前準備：治療前醫(yī)生向患者及其親屬介紹脫毒治療及抗復(fù)吸治療過程，通過交談詳細了解患者吸毒、戒毒史及家庭狀況，了解患者親屬對患者進行治療的支持度。詳細回答患者及親屬提出的各種問題，觀察吸毒者動機，家庭成員對吸毒者關(guān)愛及監(jiān)督技巧。分析吸毒者及家庭中有利因素，最后達成吸毒者配合治療的目的。住院過程中有專業(yè)心理咨詢師進行多次心理疏導(dǎo)，動機強化，解決吸毒者各種困惑。

（2）脫毒治療方法：根據(jù)吸毒者的吸食量、吸毒時長決定制定個體化的用藥方案和療程，一般脫毒平均療程15天，最短的脫毒5天，最長30天。脫毒使用藥物降階梯從美沙酮口服液、丁丙諾啡舌下含片、?？灯⑵者騺銎?。一般經(jīng)驗是停用美沙酮12天后并同時停用丁丙諾啡3天后才考慮啟動納曲酮治療。

（3）納曲酮誘導(dǎo)和維持復(fù)吸治療：在脫毒治療后期滿足停用美沙酮12天同時停用丁丙諾啡3天，尿檢嗎啡陰性，醫(yī)生根據(jù)患者情況決定啟動納曲酮治療前做納洛酮激發(fā)試驗，納洛酮激發(fā)試驗后觀察1小時無明顯戒斷癥狀，開始首劑5mg納曲酮誘導(dǎo)方案，經(jīng)過3-5天逐漸增加劑量至50mg/日，并維持該劑量。也可對脫毒完全，心理渴求較大的患者首劑納曲酮25mg/日，第二天50mg/日維持治療。對于服用納曲酮加量期間患者在院治療還是院外治療，由患者和家屬共同決定。

我院為了減低復(fù)吸率，制定如下措施：①納曲酮服藥劑量要足夠，療程要長。所有病人半年內(nèi)口服納曲酮劑量50mg/日，半年后25mg/日，一年后15mg/日。②定期電話、微信、和/或來院回訪，對動機差的病人進行間斷心理疏導(dǎo)，家庭輔導(dǎo)。③回訪時間要足夠長，最長的超過4年，最短的2年。

（4）稽延性戒斷癥狀具體治療方法：①睡眠障礙和情緒障礙，可給予小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥和抗抑郁藥治療。②全身乏力，四肢關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，給予福康片2-6片/日治療。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對象特征

本次研究從我院接受脫毒治療患者中篩選56例，均為男性；年齡22-48歲，平均年齡（30±4）歲。其中11例患者未婚，44例已婚，1例離婚；職業(yè)分布，其中干部5例，工人13,個體經(jīng)營戶16例，無業(yè)22例；全部患者均為漢族。本次研究中全部患者住院時間為5-30天，平均住院時間（13±3.9）天；大部分患者均有固定職業(yè)及收入，家庭支持系統(tǒng)完善，得到父母、愛人及姐妹兄弟關(guān)心支持的患者較多，親人對吸毒者有一定約束力。

2.2 毒品使用情況

本次研究中全部患者均吸食海洛因，藥物濫用時間6個月-22年，平均藥物濫用時長（5±1.8）年；海洛因吸食量0.1克/日-1.2克/日，平均日吸食量（0.3±0.1）克。19例患者有1-3次戒毒史，30例患者有4-6次戒毒史，7例患者有7次及以上戒毒史。

2.3 納曲酮治療效果

治療脫毒期間有12例偷吸過海洛因，導(dǎo)致脫毒期最長者延長到30天，納曲酮誘導(dǎo)期有15例患者心理渴求大而一過性偷吸海洛因。12例患者半年內(nèi)自行停用納曲酮而復(fù)吸，其余44例服用納曲酮在兩年以上，最長服藥時間超過4年，兩年后隔日服用10-15mg納曲酮?；卦L2年以上均未復(fù)吸。詳見表1：

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

全部患者均未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)，56例患者中只有1例半年內(nèi)肝功能輕度異常，沒有達到肝酶升高2倍者。半年后減量復(fù)查肝功恢復(fù)正常。1月內(nèi)多數(shù)患者有不同程度的惡心、腹痛、頭暈、焦慮、睡眠障礙、關(guān)節(jié)痛、全身酸痛等，被確認為稽延性戒斷癥狀，有46例病人出現(xiàn)睡眠障礙、情緒障礙而使用阿普唑侖治療7-20天不等，并且逐漸減量而停用。2例病人有明顯抑郁而使用舍曲林50mg/日治療，半年后停用。8例病人出現(xiàn)全身乏力，四肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛而使用?？灯?-14天不等，癥狀緩解后停用。隨著時間延長，全部患者1月內(nèi)癥狀全部消失。

表1 納曲酮治療效果

2.5 心理狀況調(diào)查

多數(shù)患者1年內(nèi)有輕度自卑、情緒不穩(wěn)定，1年后 44例堅持服用納曲酮的患者自卑、情緒不穩(wěn)定等癥狀全部消失。

3 討論

稽延性戒斷癥狀期是指阿片類物質(zhì)依賴者接受脫毒治療后，急性癥狀消失后患者的睡眠、體溫、呼吸、體重、基礎(chǔ)代謝、血壓和血容量、情緒等逐漸恢復(fù)的時期。此過程多數(shù)病人可持續(xù)半年以上，個別患者稽延性戒斷癥狀可持續(xù)數(shù)年[8]。吸毒者擺脫毒品束縛的主要障礙是脫毒治療后的高復(fù)發(fā)率，其原因多是由于吸毒后產(chǎn)生的心理渴求、稽延性戒斷綜合征的折磨及周圍環(huán)境的誘惑而復(fù)吸，導(dǎo)致脫毒治療失敗[1-3]。納曲酮作為阿片類受體長效拮抗劑，其對人大腦內(nèi)阿片受體具有極強親和力，使用納曲酮進行脫毒治療，在確保納曲酮的足量治療下，阿片受體無法同其他外源性阿片類物質(zhì)相結(jié)合，從而消除了再吸海洛因的欣快感，減弱了海洛因的正性強化作用[7]。戒斷者在后續(xù)治療期間主要治療手段為心理行為矯治治療，納曲酮的使用為患者的矯治創(chuàng)造了時間與條件，使得患者得以在醫(yī)師指導(dǎo)下，積極同親屬配合，以提高戒斷后的操守率。

另外國外有研究顯示，納曲酮的服藥時間保持率和保持時間是判斷納曲酮預(yù)防復(fù)吸療效的重要指標。參考國外對脫毒治療的臨床經(jīng)驗，服用納曲酮保持達6個月，其脫毒后操守率更高，約25%-50%不等[8]。研究顯示患者在服用納曲酮期間，對海洛因的渴求度明顯降低，患者再次吸食毒品的風險明顯降低 。臨床資料顯示，納曲酮抗復(fù)吸的近期療效良好，可以顯著提高患者的操守率，但停用納曲酮后遠期效果如何？目前尚無統(tǒng)計學依據(jù)。但臨床治療經(jīng)驗顯示用納曲酮的時間一定要長，最少半年，長者2年，甚至4年。并需要同時配合其他輔助治療措施，如行為矯正、心理治療、家庭治療等[7]，才能達到戒斷目的。

本研究通過對我院56例納曲酮防復(fù)吸治療病人的回顧性分析，認為可能的有利因素是：服藥時間長，比如44例操守病人超過2年，10例超過3年，最長的超過4年；服藥劑量在半年內(nèi)一定要足量，比如納曲酮50mg/日，以后逐漸減量；同時配合其它輔助治療措施，如行為矯正、心理治療、家庭治療等；家庭支持和監(jiān)督也很重要，家庭親密度、穩(wěn)定性和服藥時間呈正相關(guān)關(guān)系。

我院納曲酮抗復(fù)吸治療觀察例數(shù)有限，今后可以擴大樣本量，采用循征醫(yī)學的研究方法等，以便更加客觀地評價納曲酮治療效果。