呂建，呂蕾，溫麗瓊

(大同市第二人民醫(yī)院/腫瘤醫(yī)院藥劑科,山西省大同市037000)

【關鍵字】 輔助用藥；干預；合理用藥

近幾年,隨著輔助用藥在臨床的廣泛使用,其不合理應用現象、潛在的用藥風險日益嚴重，其主要原因是對輔助用藥的范圍界定和分類還沒有明確的規(guī)定,而對輔助用藥的定義也主要指對于臨床治療有輔助作用的藥物[1-2]。通過對我院2016-2017年輔助用藥應用情況進行分析,了解變化趨勢,為該類藥物臨床應用管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）文件精神、山西省衛(wèi)計委《關于進一步加強醫(yī)療機構輔助用藥管理的通知》文件精神[3]、《新編藥物學》（第17版）、藥品說明書，結合我院的實際情況制定了《輔助用藥管理規(guī)定》和《輔助用藥目錄》,目錄中具體分為中藥注射劑、質子泵抑制劑、營養(yǎng)支持類藥物、神經營養(yǎng)類藥物、免疫調節(jié)劑五大類。

通過Excel2010軟件對從PASS臨床藥學管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（用友HIS）提取2016年-2017年全院使用輔助用藥的信息，包括藥品名稱、規(guī)格、總銷售金額、總銷售數量等信息,進行匯總分析。

1.2 方法

（1）根據《新編藥物學》（第17版）、《中華人民共和國藥典》（2015版）及藥品說明書確定本院輔助用藥的限定日劑量（DDD），計算用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）。排序比（B/A）＝銷售金額排序（B）/ DDDs排序（A），是反映銷售金額與用藥人數是否同步的指標，接近1為同步性良好，預示其經濟效益和社會效益一致；＜1表明該藥價格水平較高；＞1表明該藥的價格相對較低。

2 結果

2.1 干預前后輔助用藥銷售金額的比較

在全院藥品銷售總金額和患者總人次持續(xù)增長的前提下（因2017年7月1日起，山西省實行藥品零差價，提取的銷售金額均為進價銷售金額，以保證數據的可比性。），干預后2017年輔助用藥的總銷售金額占全院藥品總銷售的金額比例為22.96%，較2016年下降16.08%。詳見表1：

表1 干預前后輔助用藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例

2.2 干預前后各類輔助用藥的品種及規(guī)格的比較

干預前后中藥注射液品種和規(guī)格基本持平，其它類輔助用藥共減少10個品種（共19個品規(guī)），其中以神經營養(yǎng)類和質子泵抑制劑減少最明顯。詳見表2：

表2 干預前后各類輔助用藥的品種及規(guī)格的比較

2.3 干預前后各類輔助用藥的銷售金額及構成比

干預后各類輔助用藥的銷售金額均下降。中藥注射液和營養(yǎng)支持類輔助用藥較干預前構成比有所增長，其它三類輔助用藥均有不同程度的下降，其中以質子泵抑制劑下降最明顯，較2016年下降5.6%。詳見表3：

表3 干預前后各類輔助用藥的銷售金額及所占構成比

2.4 干預前后銷售金額排名前10位的輔助用藥比較

首先，干預前后銷售金額前10位輔助用藥均為注射劑，且2016年（干預前）DDDs排名進前5的3種質子泵抑制劑和胸腺五肽，均在2017年（干預后）消失。2016年B/A＜1的輔助用藥品種有7種，2017年（干預后）品種降至4種，B/A接近1的均為1種。詳見表4：

2.5 每季度進入藥品銷售總金額排名前20位的輔助用藥品種統(tǒng)計

根據我院《輔助用藥管理規(guī)定》，全院藥品銷售總金額前5位不得出現輔助藥品、前20位藥品中輔助藥品占比不得超過30%。由表4可以看出，2017年每季度進入前20位的輔助用藥的品種數逐漸下降，且達到醫(yī)院規(guī)定的要求。說明通過干預，該類藥物臨床合理性使用有所提高。

3 討論

本院是以腫瘤為特色的綜合醫(yī)院，在醫(yī)改新形勢壓力下，2017年對門診、住院藥占比和輔助用藥進行了專項治理，并采取了一系列管控措施和專項整治活動，輔助用藥的臨床使用情況得到了較大的改觀。

3.1 輔助用藥應用的基本情況

為規(guī)范醫(yī)院輔助用藥目錄管理,防止臨床輔助用藥的過度使用。通過對2016年全院銷售前20位藥品使用情況進行分析，2107年起在滿足臨床用藥的前提下，輔助用藥中10個品種（共19個品規(guī)數）因適應癥、價格等因素不再購進，對中藥注射液實行每月3-5萬元的限價銷售，部分輔助用藥實行每月限量銷售，使得2017年各類輔助用藥的銷售金額及總構成比較2016年均有大幅度下降。

從輔助用藥的類別上分析，干預前后中藥注射液、神經營養(yǎng)類及免疫調節(jié)類均居輔助用藥銷售金額前列。近年來伴隨癌癥發(fā)病率呈爆發(fā)式增長及對其治療手段的不斷研究，中藥在惡性腫瘤的治療中也獲得了一席之地，它不僅可以增加化療藥物的療效，還可以減輕化療藥物的不良反應[4]。免疫調節(jié)類中的免疫增強劑作為一類重要的生物化療藥物，不僅能提高癌癥患者的免疫力，還能提高生活質量[5]。因此，這兩類輔助用藥的使用情況與我院以腫瘤患者為主的基本情況一致。而神經營養(yǎng)類輔助用藥作為一類神經保護藥，對我國發(fā)病率和致死率最高之一的心腦血管疾病有輔助治療作用[6]，其用量也必然會上升。

從輔助用藥銷售金額前十位分析，干預前十位包含各類輔助用藥，其中質子泵抑制劑就占到3種，說明我院質子泵抑制劑存在過度使用和不合理用藥現象，通過限定其使用的數量和金額、開展專項點評、落實醫(yī)院獎罰細節(jié)等一系列措施，干預后效果明顯。并且通過干預，進入輔助用藥銷售金額前十位的藥物主要集中在神經營養(yǎng)類和免疫調節(jié)類，符合我院相關疾病的特點。

從DDDs數據分析，干預后DDDs前3位的為小牛血清去蛋白注射液、丹參川芎嗪注射液、脫氧核苷酸注射液。分析原因主要是小牛血清去蛋白注射液能改善血液循環(huán)、神經功能損傷和放射所致的皮膚及粘膜損傷；丹參川芎嗪注射液用于血管相關疾病的治療；脫氧核苷酸注射液用于白細胞、血小板減少癥和再生障礙性貧血等的輔助治療。3種藥物作用機制明確，臨床效果可靠，內外科及腫瘤患者均可選用。從干預后的DDC數據可以看出，小牛血清去蛋白注射液的DDC最低，其次是核糖核酸、丹參川芎嗪注射液、脫氧核苷酸注射液，從藥物經濟學角度來說患者經濟負擔小，容易接受。

表4 干預前后銷售金額排名前10位的輔助用藥的比較

表5 每季度進入藥品銷售總金額排名前5位及20位的輔助用藥品種統(tǒng)計表

從B/A同步性上分析，與干預前比較，B/A＞1的品種數上升至5種，說明通過對輔助用藥的干預和對患者合理用藥的宣教，醫(yī)師的用藥習慣發(fā)生改變，患者也不再一味追求貴藥、進口藥，這不僅降低了醫(yī)生的藥占比，也減輕了患者的經濟負擔。而干預前后B/A=1的藥物均只有1種，說明輔助用藥的同步性仍存在一定差異。今后，醫(yī)師選用輔助用藥時不僅要掌握其適應癥，還要綜合考慮其社會效益、經濟效益、患者承受力等多方面因素，促進輔助用藥的合理使用。

從每季度進入藥品銷售金額前5位及20位的輔助用藥品種數分析，干預初期采取“停藥、限量”的銷售模式，雖銷售金額大幅度下降，但存在“搶藥”現象，造成了臨床真正需要時無藥可用。針對這種情況，我院一方面對輔助用藥實行動態(tài)監(jiān)控，即對進入全院藥品銷售金額前20位的輔助用藥進行專項點評，并向臨床醫(yī)生反饋點評結果，并對三次以上不合理用藥的醫(yī)生進行誡勉談話，誡勉談話后，仍連續(xù)2次被查出不合理用藥的情況將受到經濟處罰。另一方面加強合理用藥培訓，不斷強化臨床醫(yī)師的合理用藥意識。

綜上所述，輔助用藥各項指標均達到我院要求，但醫(yī)師在制定結合輔助用藥的給藥方案方面合理性還有所欠缺[7-8]，應多了該類藥物的應用現狀、趨勢和合理性，杜絕過度治療，推動我院醫(yī)藥改革的順利實施。