韓麗娟，賈 剛，張曉莉，羅湖萍，鄭立謙

（合肥市第四人民醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

目前國內(nèi)顱腦損傷所致精神、智能損害鑒定主要依據(jù)病例資料、旁證材料、當日精神科檢查、影像學檢查、韋氏智力量表測驗結果，其中智能損害評定一直是司法鑒定工作中的難點[1]。本院司法鑒定科每年接受創(chuàng)傷性顱腦損傷司法精神醫(yī)學鑒定約1000余例，在鑒定過程中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）患者尤其是額顳葉等部位受損者普遍存在智力障礙及認知功能下降，而執(zhí)行功能作為認知功能的一個重要維度，也往往有著明顯的受損。同時也大多會導致人格改變、精神障礙以及睡眠障礙等[1-3]，這些損害多與損傷性質(zhì)、受傷部位以及受傷程度相關，許亞軍等[2]的研究就證實顱腦外傷后的智力損害與損傷部位密切相關，與腦損傷程度及范圍也有相關性，但智力損傷與記憶損傷存在不平衡現(xiàn)象[4]。本文對額顳葉顱腦損傷后智力及執(zhí)行功能損害與損傷部位的關系進行探討，以期對精神傷殘評定及有效的治療康復提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年8月在合肥市第四人民醫(yī)院司法鑒定科進行精神、智能障礙鑒定的被鑒定人共70例。入組標準：各類事故（主要為交通事故）所致顱腦外傷患者；年齡16～65周歲；傷前身體健康，精神狀況正常；右利手；距顱腦外傷時間大于6個月，病情穩(wěn)定，處于治療終結期；損傷部位較局限，且根據(jù)病史及影像學資料可以判定受傷部位為單側(cè)額葉或顳葉的患者；無失語或視聽障礙并能配合完成測試者。排除標準:排除以往有腦損傷史、腦部疾患或精神疾患史；存在嚴重的精神癥狀或智力缺損 （韋氏智商低于35者）以致不能配合檢查者；視力或聽力嚴重受損以致不能完成檢查者；主觀不合作者；資料不全者。最后收集被試共70例，平均年齡為40.66±12.8歲，其中男46例，女24例；左側(cè)31例、右側(cè)39例；額葉32例、顳葉30例，其余8例為額顳葉聯(lián)合傷，未列入額葉和顳葉的統(tǒng)計分析。

1.2 方法

收集核實病史，復核影像資料和臨床診斷，確定顱腦損傷部位為額葉或顳葉。綜合病史資料及旁證材料，根據(jù)《精神障礙者司法鑒定精神檢查規(guī)范》進行系統(tǒng)精神檢查，由三名以上法醫(yī)精神病鑒定人評定被鑒定人精神、智能狀況。

由接受系統(tǒng)培訓的心理測量專業(yè)人員，在知情同意情況下進行一般情況問卷調(diào)查、韋氏成人智力測驗和威斯康星卡片分類測驗。

智商測定：采用韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised in China， WAIS-RC）的操作智商（PIQ）、言語智商（VIQ）、總智商（FIQ）分評估智商。

執(zhí)行功能測定：采用威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WSCT）中以下三個指標評價執(zhí)行功能：①完成分類數(shù)（CC）：正常為4~6個，主要用來測量被試掌握分類到不同類別的概念的程度。②錯誤應答數(shù)（Re）：錯誤數(shù)越多提示被試認知轉(zhuǎn)移能力越差。③完成第一個分類所需應答數(shù)（Rf）：所需應答數(shù)越多提示被試抽象概括能力越差。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

應用 SPSS 16.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行錄入、整理及統(tǒng)計分析，不同組間差異的比較采用t檢驗法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 額顳葉顱腦損傷后智力及執(zhí)行功能與受傷側(cè)的關系

額顳葉顱腦損傷后患者的智力及執(zhí)行功能普遍受損，其中左側(cè)智力及執(zhí)行功能受損大于右側(cè)，在智商及大部分執(zhí)行功能上差異顯著（表1）。

表1 左右側(cè)顱腦損傷后韋氏成人智力測驗及執(zhí)行功能得分

2.2 額顳葉顱腦損傷后智力及執(zhí)行功能與受傷部位的關系

顳葉損傷組對智力及執(zhí)行功能影響大于額葉損傷組（智商分更低），其中在總智商、部分執(zhí)行功能（完成第一個分類所需應答數(shù)）上差異達到顯著水平（表 2）。

表2 不同部位智力及執(zhí)行功能得分

3 討論

國內(nèi)顱腦損傷所致精神、智能損害鑒定一直是司法鑒定工作中的難點，因為顱腦損傷常是多部位受傷，并且多數(shù)被鑒定人狀況受治療措施、間隔時間以及家庭支持等多方面的影響，結果相差較大。本研究顯示，左側(cè)顱腦損傷導致的智力及執(zhí)行功能損害比右側(cè)更重，這與張皓等[5]左側(cè)半球損傷患者明顯重于右側(cè)的研究結果一致。左側(cè)在操作智商及執(zhí)行功能上較右側(cè)受損嚴重的原因在于：大腦左右半球存在明顯分工，右半球在具體思維能力、空間認識能力、對復雜關系理解能力方面比左半球優(yōu)越，在計算能力和語言方面不及左半球。

Godefroy等[6]認為執(zhí)行功能障礙與大腦額葉皮層的損傷有直接關系，大腦額葉（特別是前額葉）是執(zhí)行功能的重要基礎，額葉損傷的患者相應的執(zhí)行功能會受到影響[7]。而饒海承、高衛(wèi)豐等人的研究證實額葉損害與定向力、視空間與執(zhí)行功能、命名相關，顳葉損害與視空間與執(zhí)行功能、記憶、語言功能相關[8]。即額顳葉與執(zhí)行功能均存在聯(lián)系，只是分工不同而已。不同的損傷部位對執(zhí)行功能的影響也不同。本研究中顳葉損傷組對智力及執(zhí)行功能影響大于額葉損傷組，其中在言語智商、總智商、部分執(zhí)行功能（Rf）上差異顯著。這與殷麗楠等[9]的研究結果有所不同，他們發(fā)現(xiàn)額葉和顳葉創(chuàng)傷性顱腦損傷患者存在執(zhí)行功能障礙，但額葉損害重于顳葉損害，且右側(cè)額葉組較左側(cè)額葉組損害更加嚴重。本研究發(fā)現(xiàn)顳葉損傷患者雖在WSCT測驗上表現(xiàn)比額葉重，但數(shù)字符號與數(shù)字廣度等測驗上并不明顯。張登科等人的研究也證實額葉、顳葉損傷的患者均存在執(zhí)行功能的缺陷，這些不同成分執(zhí)行功能缺陷與不同損傷部位之間有一定的規(guī)律[10]。這些差異的出現(xiàn)，一方面由于額顳葉分工不同，另外也與其本身解剖結構的特點有關。因為從結構上分析，額葉位于顱前部，其解剖學特征是比較疏松的結構，加之機體會發(fā)生一系列的防御反應，因此損傷一般較輕微；顳葉位于顱側(cè)部，顱骨結構多較平坦，不能傳導外力，抗壓能力弱，因此對沖傷多見，損傷一般較額葉更為嚴重[11-12]。

綜上所述，創(chuàng)傷性顱腦損傷后患者智力及執(zhí)行功能損害與損傷部位是密切相關的，且左側(cè)比右側(cè)更重，顳葉比額葉重。

4 局限及未來方向

本研究還存在很多不足之處：（1）由于創(chuàng)傷性顱腦損傷常是多部位受傷，額顳葉常同時累及，故本研究損傷部位的定位精確性不足，且即便同是額葉或顳葉受傷者，其傷側(cè)的不同及受傷程度的差別都會對結果造成影響；（2）除受傷部位外，被鑒定人的智力及執(zhí)行功能狀況還受其他很多方面的影響，如受傷后治療的及時性，有無手術及正規(guī)的康復治療，受傷至鑒定的時間，家庭支持等，故本研究的分析較粗略；（3）樣本量小，由于單一腦葉受傷的患者較少，加之多數(shù)被鑒定人存獲益心理，不愿配合完成測試，故真正入組的人數(shù)偏少。今后的研究中希望能有更大規(guī)模的樣本，研究設計更為精細，測量工具更為精確，以對顱腦不同損傷部位所導致的不同后果進行更為深入的對比。