陸松華　梁日升　宋廣全

[摘要]目的 分析美托洛爾治療冠心病心絞痛患者的QT離散度（QT dispersion，QTd）及心率變異性的影響。方法 選取我院收治的冠心病心絞痛患者90例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（45例）和對(duì)照組（45例），對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的冠心病治療，觀察組在常規(guī)冠心病治療的基礎(chǔ)上服用美托洛爾片，持續(xù)治療4周后，記錄并比較兩組患者的QTd和心率變異性，觀察兩組患者不良癥狀發(fā)生情況。結(jié)果 對(duì)照組總有效率為68.99%，觀察組總有效率為88.99%，比較兩組患者的有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的QTd、矯正的QT離散度（correcting QT dispersion，QTcd）在治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；比較兩組患者在治療后的心率變異性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組不良癥狀發(fā)生率為15.56%，觀察組不良癥狀發(fā)生率為8.89%，兩組患者不良癥狀發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 美托洛爾在冠心病心絞痛患者的應(yīng)用可調(diào)節(jié)患者的OTd及心率變異性，減少不良癥狀的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]美托洛爾；冠心?。恍慕g痛；QT離散度；心率變異性

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816x（2018）03-0241-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.021

冠心病心絞痛是一種由冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)性的缺血缺氧的心血管疾病，對(duì)患者的生命健康造成了較大的影響。目前，冠心病心絞痛患者的治療方法主要以藥物治療為主，病情嚴(yán)重的要采取冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或介入治療方法，本研究通過(guò)讓患者服用美托洛爾平片，分析QT離散度（QTd）及心率變異性，探究其治療療效，并觀察患者的不良癥狀?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1臨床資料：選取2013年11月至2014年4月我院收治的冠心病心絞痛患者90例，其中男59例，女31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南解讀》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心??；自愿配合、簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：低血壓者；嚴(yán)重過(guò)敏者；重度心力衰竭者；風(fēng)濕性疾病者；血液系統(tǒng)異常及肝、腎功能異常者；Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。所有患者采用隨機(jī)化列表分為觀察組（45例）和對(duì)照組（45例），觀察組患者中男27例，女18例，年齡34～68歲，平均（44.25±6.18）歲，病程1～13年，平均（5.23±1.82）年；對(duì)照組患者中男32例，女13例，年齡36～70歲，平均（45.45±5.82）歲，病程1～13年，平均（5.08±1.85）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：對(duì)照組給予常規(guī)的治療，單硝酸異山梨酯（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103517，規(guī)格：10mg），阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100mg），辛伐他?。ㄕ憬章蹇翟Ｖ扑幱邢薰?，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063389，規(guī)格：10mg），藥物用法用量：2片/次，2次/日，并保持臥床休息。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用酒石酸美托洛爾片（蘇州愛(ài)美津制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20034091，25mg），1片/次，2次/日。兩組患者均治療4周。

1.3觀察指標(biāo)：（1）臨床療效：總有效率=顯效率+有效率。勞累性心絞痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量而定，分為工級(jí)（一般的日?；顒?dòng)不引起心絞痛，速度較快，長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)則會(huì)引起發(fā)作）、Ⅱ級(jí)（日常體力活動(dòng)受到稍微的限制，且在吃飯后及情緒波動(dòng)時(shí)受到限制比較嚴(yán)重）、Ⅲ級(jí)（日常體力活動(dòng)受到明顯的限制，且按照一般的速度在通常條件下步行1層樓即可引起心絞痛的發(fā)作）、Ⅳ級(jí)（僅進(jìn)行輕微活動(dòng)即可引起心絞痛的發(fā)作，甚至是在休息時(shí)也可發(fā)作）。顯效：治療后患者的心絞痛癥狀消失或基本消失，重度癥狀減輕至輕度，心電圖恢復(fù)正常；有效：重度癥狀減輕至中度，心絞痛次數(shù)和時(shí)間明顯較少，心電圖達(dá)到正常水平；無(wú)效：心絞痛癥狀和心電圖和治療前基本一樣；（2）觀察兩組患者QTd、矯正的QT離散度（QTcd）的變化情況。（3）根據(jù)患者的心電圖，分析兩組患者的心率變異性（HRV）：全部患者在治療前和入院治療4周后采用Holter系統(tǒng)記錄分析儀連續(xù)記錄24h心律，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算24h平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24h內(nèi)每5分鐘一段的平均正常R-R間期值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、24h內(nèi)每5分鐘一段的正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)（SDNNI），連續(xù)正常R-R間期差值的均方（RMSSD）及連續(xù)24h R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差）50ms的百分?jǐn)?shù)（PNN50）。（4）觀察患者治療后的不良癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較：對(duì)照組顯效14例，有效17例，無(wú)效14例，總有效率為68.89%；觀察組顯效22例，有效18例，無(wú)效5例，總有效率為88.89%，兩組患者總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后QTd變化情況：治療4周后，觀察組QTd值、QTcd值低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組患者治療前后心率及心率變異性的變化：治療4周后，兩組患者心率比治療前低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均高于治療前（均P<0.05）；兩組患者在治療后，觀察組的SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50值均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4兩組患者不良癥狀的比較：對(duì)照組發(fā)生3例心絞痛，2例呼吸衰竭，2例心律失常，不良癥狀發(fā)生率為15.56%；觀察組發(fā)生2例心絞痛，1例呼吸衰竭，1例心律失常，不良癥狀發(fā)生率為8.89%。兩組患者不良癥狀發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類(lèi)一大災(zāi)難性疾病，至今，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因，國(guó)內(nèi)冠心病的發(fā)病率也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其主要病理是患者的自主神經(jīng)功能失衡。美托洛爾是一種選擇性的β₁-受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)活性，能減輕冠心病心絞痛的癥狀，降低心肌耗氧量，提高心率總變異性，使心肌收縮力降低，使運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)減少，并減少心肌在相同運(yùn)動(dòng)量水平的具體耗氧量，使更多血液流向缺血區(qū)，糾正自主神經(jīng)失衡狀態(tài)。在臨床中廣泛使用的藥物有美托洛爾平片，正確合理地用藥可以減少患者猝死率，更能改善預(yù)后。

近幾年人們逐漸關(guān)注QTd與心血管疾病的關(guān)系。目前QTd的測(cè)量方法有各種不同計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量法和人工測(cè)量法，為校正QT間值受心率的影響，都應(yīng)用Bazett公式QTc=QT/（R-R）^1/2，每導(dǎo)聯(lián)應(yīng)連續(xù)測(cè)定3個(gè)QT間值和R-R間值，取其平均值。QTd能反映心肌復(fù)極非同步性，心肌缺血會(huì)導(dǎo)致QTd值增大，與患者惡性心律失常、心臟猝死、充血性心力衰竭關(guān)系密切。本研究中，對(duì)照組、觀察組的QTd、QTcd均降低，觀察組下降的更為明顯，說(shuō)明美托洛爾平片具有降低QT離散度的作用，其效果更為明顯改善失衡的自主神經(jīng)，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，恢復(fù)β受體對(duì)交感神經(jīng)敏感性。

在臨床治療中，HRV常常用來(lái)衡量患者自主神經(jīng)的活性，增強(qiáng)患者的自感神經(jīng)活性，改變心臟自主神經(jīng)的紊亂狀態(tài)是治療冠心病心絞痛患者的主要前提。HRV指標(biāo)明顯減低時(shí)，患者通常已進(jìn)入猝死等高危狀態(tài)，應(yīng)立即采取有效的措施進(jìn)行治療。本研究中，兩組患者治療前后反映交感神經(jīng)張力的指標(biāo)SDNN、SDANN及代表迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)RMSSD、PNN50均有提高，且觀察組的效果更為明顯，從機(jī)制上考慮：（1）美托洛爾能降低心肌梗死后患者死亡機(jī)制，能降低心肌耗氧量，減少心肌缺血，使晝夜節(jié)律高峰期的兒茶酚胺釋放減少，降低血壓和心率，減少冠狀動(dòng)脈硬化斑塊損傷和破裂，增加心內(nèi)膜下心肌血流量。（2）β受體阻滯劑可以抑制內(nèi)分泌細(xì)胞因子的激活，控制心室重塑，改變心肌舒張功能，減少交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺。服用美托洛爾，減少患者出現(xiàn)一些心絞痛、呼吸衰竭和心律失常等不良反應(yīng)，本研究中，觀察組的總有效率為88.89%，且不良癥狀發(fā)生率為8.89%，相較于對(duì)照組患者，觀察組的總有效率較高，而不良癥狀低于對(duì)照組。冠心病患者中性粒細(xì)胞從周邊區(qū)域逐漸向梗死區(qū)蔓延，2～4天后由纖維組織逐漸取代原梗死內(nèi)壞死心肌組織，形成瘢痕修復(fù)，因體積變大而阻塞微循環(huán)，促使心肌缺氧，而美托洛爾重建或抑制阻塞面積，改善了患者心絞痛、呼吸衰竭、心律失常等不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于冠心病心絞痛患者，合理有效地服用美托洛爾，可以有效改善患者的不良癥狀，降低患者的OTd，提高患者的HRV。