張慶玲 薛興利

(山東農(nóng)業(yè)大學(xué), 山東 泰安 271000)

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了顯著成績，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)生巨大變化。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，城鄉(xiāng)差異問題也逐漸顯現(xiàn)出來，我國傳統(tǒng)二元分立的居民醫(yī)保方式的弊端逐漸顯露，嚴(yán)重阻礙城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的發(fā)展，不利于實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋及經(jīng)濟(jì)建設(shè)全面發(fā)展的任務(wù)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系尤為重要。黨中央于2009年提出要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，我國的醫(yī)保制度開始由城鄉(xiāng)二元化向城鄉(xiāng)一體化逐步轉(zhuǎn)變。2016年國務(wù)院正式出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，明確提出要對(duì)制度政策進(jìn)行整合，2017年底參保人數(shù)達(dá)87359萬人，較上年增長94.7%，參合率顯著提高，醫(yī)保體系建設(shè)進(jìn)入了新時(shí)期。

醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率評(píng)價(jià)是衡量醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行及發(fā)展情況的重要途徑。本文基于對(duì)國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域運(yùn)行效率評(píng)價(jià)的研究文獻(xiàn)及成果，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率展開研究，從不同角度出發(fā)，對(duì)國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀進(jìn)行介紹。

一、運(yùn)行效率內(nèi)涵研究

(一)國外研究

Sennett和Starkey通過研究醫(yī)療保障系統(tǒng)的效率，提出了現(xiàn)有技術(shù)效率、生產(chǎn)效率和配置效率的理論概念，對(duì)醫(yī)療保障體系非常重要，但與醫(yī)療保障制度的效率之間仍存在很大差距，無法完全模擬和適用于醫(yī)療保障方面。他們的研究認(rèn)為，當(dāng)投入的成本及資源一定的情況下，產(chǎn)出水平定量且無法再增加的狀態(tài)是技術(shù)效率實(shí)現(xiàn)的前提。美國醫(yī)療支付咨詢委員會(huì)認(rèn)為，所謂的醫(yī)療保障制度的效率是指以較少的投入得到同樣的或者更多的產(chǎn)出；醫(yī)療保障制度效率的含義是在實(shí)現(xiàn)更多產(chǎn)出的同時(shí)還要能夠提供更恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保障制度的效率是在包含醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和成本之外，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)整個(gè)過程中是否有恰當(dāng)?shù)姆?wù)給予高度重視。美國醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)為，醫(yī)療保障制度的效率是基于現(xiàn)有可獲得的資源獲取最好的醫(yī)療服務(wù)。這兩種觀點(diǎn)可以概括為可以通過最大化產(chǎn)出或優(yōu)化成本(即生產(chǎn)效率)來測(cè)量醫(yī)療保健系統(tǒng)的效率。Isabelle Joumard、Christophe Andre 和Chantal Nicq(2010)以29個(gè)經(jīng)合組織國家在醫(yī)療保障制度層面所面臨的成本壓力為出發(fā)點(diǎn)，提出了一種新的觀點(diǎn)，即醫(yī)療保障支出效率是在對(duì)生活方式和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素加以考量的基礎(chǔ)上，衡量醫(yī)療保障的費(fèi)用支出對(duì)于預(yù)期生命貢獻(xiàn)的情況。

(二)國內(nèi)研究

從效率角度出發(fā)，鐘國偉認(rèn)為效率屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念范疇，關(guān)注的是投入產(chǎn)出以及投資回報(bào)的問題，但這種效率也可以看作是一種廣義上的社會(huì)效益，應(yīng)更重視醫(yī)療服務(wù)資源的有效使用及配置。吳任慰(2005)提出對(duì)醫(yī)療保障體系的效率研究可以從提供醫(yī)療服務(wù)和籌集資金方面入手。王蕾琴(2006)認(rèn)為，在衡量效率時(shí)可以從配置效率及生產(chǎn)效率方面入手。宏觀層面觀察效率是否得到有效配置，投入產(chǎn)出方面觀察生產(chǎn)效率的高低。王虎峰(2011)提出醫(yī)療保障制度的效率建立在既定投入和具體技術(shù)基礎(chǔ)之上，使經(jīng)濟(jì)資源及醫(yī)療衛(wèi)生資源不浪費(fèi)，并且使醫(yī)保制度或者項(xiàng)目享有者能夠?qū)崿F(xiàn)健康增加的可能性最大化的情況，應(yīng)從資金、醫(yī)療服務(wù)的提供以及兩者間的關(guān)系角度出發(fā)，提高醫(yī)療保障項(xiàng)目的效率。朱銘來(2011)提出基本醫(yī)療保障制度的效率表現(xiàn)在制度實(shí)行后有沒有對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效的控制、是否合理地配置了醫(yī)療衛(wèi)生資源、是否提高了醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)療保障制度的效率評(píng)價(jià)問題也可看作是探究其現(xiàn)實(shí)與理想狀態(tài)之間差距的問題。

二、運(yùn)行效率評(píng)價(jià)方法研究

(一)描述性(統(tǒng)計(jì))評(píng)價(jià)方法

在通過使用描述性(統(tǒng)計(jì))方法評(píng)價(jià)醫(yī)療保障制度時(shí)，主要是從不同的角度出發(fā)進(jìn)行多方位研究。一是從醫(yī)療保障制度本身框架角度出發(fā)，如朱衛(wèi)東(2006)從醫(yī)療保障制度的模式選擇、費(fèi)用控制及配套改革等方面出發(fā)，以評(píng)價(jià)其對(duì)于醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率的影響。二是細(xì)化至社會(huì)保障體系運(yùn)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如參保情況、資金籌集、補(bǔ)償機(jī)制等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率的影響進(jìn)行研究。如褚福靈(2013)評(píng)價(jià)醫(yī)療保障水平時(shí)從四個(gè)方面進(jìn)行研究，分別為籌資水平、基金補(bǔ)償水平、醫(yī)療價(jià)格水平和報(bào)銷水平。三是研究參保人群對(duì)醫(yī)療保障制度運(yùn)行的滿意度及影響因素，分析其對(duì)醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率的影響。

(二)數(shù)理統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法

Sorkin認(rèn)為對(duì)于醫(yī)療保障體系的評(píng)價(jià)研究首次出現(xiàn)于1699年，那時(shí)對(duì)于醫(yī)療保障的評(píng)價(jià)大多基于成本和收益，也就是通過計(jì)算成本收益率對(duì)醫(yī)療保障體系效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。Chames、Cooper和Rhodes于1978年第一次提出DEA(數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法)模型，指對(duì)具有可比性的決策單元進(jìn)行效率評(píng)價(jià)的一種核算方式。Evans(2001)等人通過采用DEA、修正的最小二乘法、FDH等方法，采用隨機(jī)前沿截尾正態(tài)分布及固定效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型等估計(jì)了191個(gè)國家的健康生產(chǎn)前沿面。Pablo e1.At(2012)通過將29個(gè)OECD國家在1997—2009年的相關(guān)數(shù)據(jù)作為樣本，通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)和隨機(jī)前沿法(SFA)對(duì)醫(yī)療保障制度效率進(jìn)行研究。Pmar Kaya Samut?Reyhan Cafm(2016)通過采取兩階段DEA模型的方式對(duì)亞太經(jīng)合組織的29個(gè)國家的醫(yī)院效率進(jìn)行研究。

通過運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)，劉波(2011)、鄭偉、章春燕(2010)等人運(yùn)用DEA對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效率進(jìn)行研究。李文中(2011)通過對(duì)DEA加以運(yùn)用，研究了健康保障制度的效率，具體來說是對(duì)綜合衛(wèi)生服務(wù)體系加以研究，主要包括醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)等，其中主要研究技術(shù)效率，把技術(shù)進(jìn)步因素引入時(shí)間序列的DEA模型，對(duì)投入指標(biāo)的技術(shù)效率也進(jìn)行了更為細(xì)致的研究。李新平(2013)運(yùn)用DEA法及隨機(jī)前沿法，在全球各國努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率，減輕醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力的背景下，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率進(jìn)行研究。朱銘來、李濤、劉婭(2018)通過DEA與空間統(tǒng)計(jì)分析方法相結(jié)合的方式對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行效率進(jìn)行了研究。目前，我國大多數(shù)學(xué)者通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法或輔以隨機(jī)前沿法等方式研究效率問題。

除數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法之外，通過運(yùn)用Malmquist效率指數(shù)方法，奎潮(2008)針對(duì)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)效率展開研究；通過采用隨機(jī)前沿法，林江、蔣涌(2009)研究了中國醫(yī)療保障制度的成本效率，并估算其成本方程。

三、運(yùn)行效率評(píng)價(jià)研究

(一)運(yùn)行效率評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取

對(duì)于醫(yī)療保障制度效率的研究關(guān)鍵還是在于投入產(chǎn)出的比例關(guān)系，投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)的選取對(duì)于結(jié)果的影響非常大。

1.描述性(統(tǒng)計(jì))評(píng)價(jià)方法的指標(biāo)選取

吳煒(2006)把在統(tǒng)籌基金中參保人的貢獻(xiàn)度、醫(yī)保基金征繳流失情況等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，吳聯(lián)燦、申曙光(2011)提出了參合率、個(gè)人繳費(fèi)占總籌資的比例、基金結(jié)余率、不同治療項(xiàng)目費(fèi)用占比、補(bǔ)償人次、保障程度、受益率等評(píng)價(jià)指標(biāo)。褚福靈(2013)評(píng)估和分析了各省養(yǎng)老、醫(yī)療、就業(yè)及貧困保障的發(fā)展水平，未來趨勢(shì)及指數(shù)情況。其中，保障度指標(biāo)含有的評(píng)價(jià)指標(biāo)為城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷率均值、補(bǔ)償率、城鄉(xiāng)居民每千人衛(wèi)生人員數(shù)，城鄉(xiāng)每千人醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)；高效性評(píng)價(jià)指標(biāo)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位利用率和醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次。

描述性統(tǒng)計(jì)方法相比數(shù)理統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法而言，其研究角度更為寬廣，但同時(shí)由于數(shù)據(jù)及指標(biāo)要求不夠嚴(yán)格，也更加容易出現(xiàn)紕漏，有時(shí)使得研究結(jié)果不具備參考價(jià)值。

2.數(shù)理統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法的指標(biāo)選取

投入指標(biāo)類型主要包括：(1)貨幣資本指標(biāo)：中央財(cái)政補(bǔ)貼金額、地方財(cái)政補(bǔ)貼金額、農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)金額、人均繳費(fèi)金額、政府補(bǔ)助人均繳費(fèi)金額、人均管理成本、政府的社會(huì)保障支出、人均政府隱形稅收補(bǔ)貼和政府衛(wèi)生支出、資金投入、居民醫(yī)療費(fèi)用支出及醫(yī)療保費(fèi)、人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出及人均衛(wèi)生行政和醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用；(2)醫(yī)療服務(wù)提供有關(guān)指標(biāo)：平均門診人次數(shù)、平均住院次數(shù)、兩周內(nèi)平均就診次數(shù)、平均每次住院天數(shù)、平均門診醫(yī)療費(fèi)用、平均門診非醫(yī)療費(fèi)用、平均住院醫(yī)療費(fèi)用、平均住院非治療費(fèi)用、平均住院等候時(shí)間和平均手術(shù)等候時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、病床數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、平均住院時(shí)間、診療量；(3)融資體制及社會(huì)因素相關(guān)指標(biāo)：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比例、合作醫(yī)療比例、自費(fèi)醫(yī)療比例和公共醫(yī)療融資比例、年齡組變量、工作人員及法律法規(guī)情況。

產(chǎn)出指標(biāo)主要包括：(1)醫(yī)療保障報(bào)銷指標(biāo)：住院和門診的補(bǔ)償人次數(shù)及補(bǔ)償支出額、人均補(bǔ)償受益次數(shù)、補(bǔ)償額度、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；(2)醫(yī)療保障相關(guān)比例情況：醫(yī)療保險(xiǎn)參合率、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、醫(yī)療保險(xiǎn)支付率、非個(gè)人衛(wèi)生支出占比住院基金使用率、住院補(bǔ)償受益率；(3)貨幣資本指標(biāo)：農(nóng)民人均純收入、GDP、平均醫(yī)療總成本、平均國家補(bǔ)貼醫(yī)療成本。

(二)評(píng)價(jià)結(jié)果

Pablo e1. At(2012)對(duì)醫(yī)療保障制度效率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障體系效率與醫(yī)療保障覆蓋率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療保障體系效率與醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷率之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。王麗等(2015)對(duì)京津冀13個(gè)地市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究，選取了2007—2012年面板數(shù)據(jù)，與北京、天津相較，河北的支出效率較低，但就規(guī)模效率而言，河北較多地市的規(guī)模報(bào)酬處于遞增階段，而北京和天津處于遞減階段。朱銘來、李濤、劉婭(2018)研究了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行的效率問題。結(jié)果表明，超過一半以上的地區(qū)的醫(yī)療個(gè)人賬戶存在使用效率較低的問題，醫(yī)療個(gè)人賬戶的運(yùn)行效率在東北部地區(qū)表現(xiàn)出高高集聚的態(tài)勢(shì)，而在南部地區(qū)則表現(xiàn)出低低集聚狀態(tài)。并針對(duì)實(shí)證結(jié)果提出建議，即可以在基金結(jié)余較少的地區(qū)，如東北部地區(qū)進(jìn)行門診統(tǒng)籌，而在基金結(jié)余較多地區(qū)，如南部區(qū)域選擇購買商業(yè)保險(xiǎn)和建立家庭共享賬戶，通過以上方法提高個(gè)人賬戶的運(yùn)行效率。

四、研究評(píng)述

經(jīng)過對(duì)國內(nèi)外有關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，不難發(fā)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的研究得到越來越多學(xué)者的重視，相關(guān)文獻(xiàn)及資料為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的研究打下理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，但仍舊存在不足之處，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1.由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展時(shí)間較短，國內(nèi)對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率的研究較少。為實(shí)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的研究很有必要。2.目前關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究大多集中在中央政府層面，對(duì)于地方政府層面的研究較少。在針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究中，對(duì)于地區(qū)差異的考慮較少，使得研究結(jié)果的適用性不強(qiáng)。各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平存在較大差異，對(duì)于具體地市的相關(guān)研究應(yīng)結(jié)合理論的支持與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這要求學(xué)者從不同的角度進(jìn)行分析研究。3.在進(jìn)行效率實(shí)測(cè)指標(biāo)的選取問題上，存在所選指標(biāo)與研究目標(biāo)相關(guān)性不強(qiáng)的情況，所以選取最具代表性的指標(biāo)，構(gòu)建合理的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系是研究過程中要注意的關(guān)鍵問題之一。未來的研究應(yīng)基于國外優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)際情況為各地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供切實(shí)可行的政策建議，促進(jìn)我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。