李 俊,陳正鑫,張 偉,丁 康,章 陽(yáng)，陳芬蘭

(1.南京市中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，江蘇南京 210023；3.南京市中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南京 210001)

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一種以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染。本病是多種細(xì)菌的混合感染，起病急、進(jìn)展迅速，部分病例在術(shù)前已發(fā)展為感染性休克[1]?；颊呷硇灾卸景Y狀重，多伴有高血糖、酸中毒、電解質(zhì)失衡、免疫抑制等內(nèi)環(huán)境紊亂，治療不及時(shí)可死于敗血癥和膿毒血癥。最關(guān)鍵有效的治療方式是急診清創(chuàng)，患者病情變化快，麻醉管理棘手。本文回顧性分析98例PNF的臨床表現(xiàn)、麻醉與抗休克處理及疾病轉(zhuǎn)歸，總結(jié)麻醉管理的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 回顧分析2013年1月～2017年8月我院就診的PNF患者98例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照林秋[2]關(guān)于PNF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入首次就診并施行急診手術(shù)的患者，包括局限性肛周會(huì)陰、泌尿生殖系、盆腔的感染和波及腹部、下肢的感染等，所有對(duì)象術(shù)中均可見(jiàn)皮膚及皮下惡臭的壞死組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：累及肌肉組織的肛周膿腫、肛瘺急性感染等。

1.2 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血糖等指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)患者ASA分級(jí)、麻醉方式、術(shù)中輸液、血管活性藥物使用、術(shù)后轉(zhuǎn)歸等情況；分別以麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、術(shù)畢(T2)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，比較收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、體溫(Tem)。

理想血壓標(biāo)準(zhǔn)[3]為MBP≥65 mmHg，據(jù)年齡與術(shù)前狀態(tài)調(diào)整，控制麻醉前后血壓波動(dòng)30%以?xún)?nèi)；目標(biāo)CVP≥8 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈(上腔靜脈)或者混合靜脈氧飽和度分別≥70%或者≥65%。為達(dá)上述目標(biāo)，予積極補(bǔ)液并使用血管活性藥物維持器官灌注，記錄血管活性藥物的使用情況。

1.3 麻醉方式及選擇標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)患者術(shù)前狀況進(jìn)行分級(jí)準(zhǔn)備，休克或可疑休克、穿刺部位有感染患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉；生命體征平穩(wěn)感染局限者采用腰麻；感染超過(guò)T10平面行硬膜外麻醉。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組共98例PNF患者，ASAⅠ～Ⅳ級(jí)，男81例，女17例，性別比為男∶女=4.76∶1。年齡18～87歲，平均年齡(54.95±13.68)歲；麻醉選擇腰麻33例，連續(xù)硬膜外阻滯42例，全身麻醉23例(表1)；術(shù)前并存疾病最多為糖尿病(53.06%)，其他包括高血壓(26.53%)、冠心病(7.14%)、慢性腎病(9.18%)、肝硬化慢性肝病(6.12%)等，39.80%患者并存兩種或以上疾病。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)中位值13.76×109，≤3×109者1例，10.0×109～占53.1%，≥20.0×109的患者占20.4%，隨機(jī)血糖中位數(shù)值9.22 mmol/L，血糖值3.0～占9.2%；5.6～11.1 mmol/L占52%；38.8%的患者血糖高于11.1 mmol/L。平均血紅蛋白濃度(123.53±21.52)g/L，低血紅蛋白血癥37.8%；平均血鉀濃度(3.90 ±1.23)mmol/L，30.6%患者血鉀低于3.50 mmol/L，術(shù)中血?dú)夥治?7.30%患者有酸中毒(表2)。

表1 患者一般資料

ASA分級(jí)n男/女年齡/歲腰麻硬膜外全麻ASAⅠ/Ⅱ5444/1053.23±14.7226271ASAⅢ3227/557.31±10.5371510ASAⅣ1210/256.27±13.050012F/χ20.120.7956.14P0.940.450.00

表2 PNF患者術(shù)前資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

項(xiàng)目痊愈死亡t/t′例數(shù)917隨機(jī)血糖/(mmol/L)11.51±6.346.54±2.652.05?血紅蛋白/(g/L)124.23±20.68114.43±25.461.19白細(xì)胞計(jì)數(shù)/(109/mm3)14.14±6.1524.89±19.24-1.47發(fā)病時(shí)間/h9.67±5.6447.14±24.274.08?K+/(mmol/L)3.82±0.623.49±0.851.29pH7.308±0.0987.23±0.1241.97

血糖、血紅蛋白、血K+、年齡、pH值方差齊性，使用t檢驗(yàn)，WBC值、發(fā)病時(shí)間使用t′檢驗(yàn)，*P<0.05。

表3 生命體征變化情況

生命體征全麻硬膜外腰麻FSBP T0/mmHg98.17±17.05121.95±19.13126.61±17.8718.24DBP T0/mmHg56.26±15.3576.48±11.7680.34±9.7430.35HR T0/(次/分鐘)119.35±17.42110.36±11.95104.33±10.728.96#Tem T0/℃38.49±0.5438.15±0.5037.98±0.417.61SBP T1/mmHg102.17±16.06115.52±15.23118.03±15.657.82DBP T1/mmHg65.22±10.5373.69±9.0275.70±10.588.20HR T1/(次/分鐘)109.70±14.84104.67±11.72100.36±10.793.97Tem T1/℃38.39±0.5338.06±0.4637.94±0.387.01SBP T2/mmHg121.48±11.03126.81±13.40131.00±11.324.13DBP T2/mmHg73.48±6.9277.38±6.9679.61±6.385.59HR T2/(次/分鐘)95.83±10.4392.74±9.0585.94±9.468.30Tem T2/℃37.40±0.2337.28±0.1937.34±0.262.20?

#方差不齊使用近似方差分析；*P≥0.05，其余均<0.05。

2.4 血管活性藥物的使用情況 使用率為32.65%，主要包括阿托品和去甲腎上腺素、去氧腎上腺素及多巴胺、麻黃素等，其中應(yīng)用兩種以上的病例12.24%。

2.5 預(yù)后 98例患者經(jīng)首次手術(shù)治療后，77例回普通病房，21例回ICU，所有病例中共有16例二次清創(chuàng)，1例三次清創(chuàng)。肛腸科病房出院患者87例，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科6例，轉(zhuǎn)血液科1例，4例未出ICU病房。圍術(shù)期共有7例死亡，其余痊愈出院。

3 討論

PNF病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，一旦診斷明確，應(yīng)盡早施行清創(chuàng)引流手術(shù)[4]?；颊呔驮\時(shí)間同術(shù)前血壓水平具有明顯相關(guān)性，死亡患者就診時(shí)間明顯延長(zhǎng)，進(jìn)一步提示此類(lèi)疾病應(yīng)盡早手術(shù)。因此術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，加之患者存在多種并存癥，患者的麻醉處理需要根據(jù)情形做出合適的選擇。

PNF病變范圍早期多局限于肛周、會(huì)陰區(qū)，因此多數(shù)患者選擇椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)阻滯[5]能滿(mǎn)足手術(shù)要求，全身影響小，對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制少，不需控制呼吸，減少誤吸發(fā)生率，減少機(jī)械通氣需求，有助于肺功能恢復(fù)。椎管內(nèi)麻醉時(shí)，要注意血流動(dòng)力學(xué)的影響?；颊吒腥局兀歉?，并存癥多，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差，椎管內(nèi)給藥需要更加謹(jǐn)慎，推薦小劑量、間斷性給藥，并及時(shí)給予血管活性藥物。進(jìn)展到休克狀態(tài)的患者，選擇全麻。誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，使用依托咪酯、芬太尼等循環(huán)抑制輕的藥物進(jìn)行誘導(dǎo)與維持，酌情使用抗膽堿藥物和皮質(zhì)醇激素。

PNF多伴有感染、高熱、電解質(zhì)紊亂，術(shù)前高血糖加重了容量負(fù)平衡，因此早期靶向性液體治療是麻醉準(zhǔn)備的關(guān)鍵[6]。對(duì)比死亡病例與痊愈患者的分析發(fā)現(xiàn)，就診延遲、術(shù)前脫水、血液濃縮、低蛋白血癥等狀態(tài)與疾病預(yù)后有相關(guān)性，麻醉前應(yīng)建立中心靜脈輸液通道。對(duì)于感染嚴(yán)重并伴有低血糖的患者提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差，應(yīng)高度警惕，液體以平衡鹽為主，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液；放寬血漿、白蛋白及血制品補(bǔ)充的指征[7]，盡早補(bǔ)充改善患者高代謝消耗；多數(shù)患者死因是ARDS或多器官功能衰竭，因此術(shù)前和術(shù)中合理應(yīng)用抗生素是早期抗休克治療的關(guān)鍵；嚴(yán)重酸中毒適量補(bǔ)充5%NaHCO3，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定是否補(bǔ)堿。

僅有容量支持還不夠。通過(guò)有創(chuàng)血壓、尿量、末梢循環(huán)、出汗等監(jiān)測(cè)，結(jié)合CVP進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)，部分患者需積極使用血管活性藥物維持必要的氧供和組織灌注[8]。血管活性藥物有多種選擇，去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類(lèi)均可用于維持血壓。對(duì)于PNF患者，尤其是感染嚴(yán)重患者，去甲腎上腺素可以維持良好的血壓，多年來(lái)一直被推薦為重癥感染的一線(xiàn)藥物[8]；基礎(chǔ)狀態(tài)較好、癥狀較輕患者可選擇多巴胺；PNF患者多數(shù)術(shù)前心率增快，去氧腎上腺素的優(yōu)點(diǎn)是減慢心率而升壓確切，應(yīng)用較為普遍；對(duì)于感染嚴(yán)重患者，建議使用去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素。

另外，充分鎮(zhèn)痛和體溫保護(hù)可以減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥。疼痛刺激與高體溫均可進(jìn)一步增加能量消耗以及器官功能障礙的發(fā)生。通過(guò)冰袋、冰帽、酒精擦浴、冷水沖洗等方法及時(shí)降低患者較高的體溫；同時(shí)注意避免過(guò)快降溫帶來(lái)的寒顫、肌肉損傷等。

總之，PNF病情變化迅速，病情兇險(xiǎn)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞嚴(yán)重，此類(lèi)患者處理既體現(xiàn)麻醉醫(yī)生水平，也考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)力。麻醉方式的選擇與患者病情轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，需判斷患者術(shù)前生命體征、了解外科手術(shù)方式及做好各種麻醉預(yù)案，快速反應(yīng)、分工合作才能完成對(duì)患者的處理與搶救，使患者轉(zhuǎn)危為安。